Состояние сосудов: при массаже необходимо обращать внимание в первую очередь на состояние пульса (характер, ритм, наполнение, частота), а также на состояние сосудистой стенки. По состоянию пульса, обычно определяемого на лучевой артерии, можно ориентировочно судить о работе сердца. Число пульсовых ударов может колебаться в зависимости от пола, возраста и других показателей. Слабый и частый пульс говорит о нарушении сердечной деятельности. Учащение пульса (тахикардия) наблюдается при возбуждении, сердечной недостаточности, усилении функции щитовидной железы и так далее. Замедление пульса (брадикардия) может быть связано с преобладанием тонуса блуждающего нерва, медленный пульс наблюдается также у тренированных спортсменов, у лиц, длительно занимающихся физическим трудом. Ощупыванием артерий также определяется состояние сосудистой стенки. При патологических состояниях артерия может быть плотной, напряжённой, неровной (шероховатой), извилистой, что обычно наблюдается при склерозировании артерий (отложение в сосудистой стенке солей кальция). Повышенная плотность артериальной стенки может ощущаться также при высоком артериальном давлении. Внимание массажиста должно быть обращено и на состояние венозной сети. При выраженности подкожных вен в положении больного стоя, при их расширении, которое отчётливее всего видно на голени даже в начальном периоде, так как здесь подкожножировая клетчатка меньше развита, при наличии болезненности ограниченных уплотнённых участков по ходу вен (флеболиты), пигментации кожи массаж нижних конечностей может проводиться только после консультации с врачом.Состояние мышц: при массировании мышц важно знать состояние их тонуса, который может быть повышен (гипертонус), понижен (гипотонус) или может отсутствовать (атония). Определение тонуса мускулатуры лучше всего проводить в положении больного лёжа, при этом исследуемые мышцы должны быть максимально расслаблены. Чтобы лучше дать понять больному, как производится расслабление мышц, нужно сначала объяснить ему сущность мышечного расслабления, затем показать его на себе, предложив больному проверить состояние расслабления мышц на руке или на ноге, и только после этого предложить ему самому произвести расслабление соответствующих мышц сначала в состоянии покоя, а затем при пассивных движениях во всех возможных направлениях суставных движений, при этом оценивая сопротивление, оказываемое растягиваемой мышцей. В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения. При повышении мышечного тонуса мышцы при ощупывании плотны и ригидны, пассивные движения совершаются с трудом. Повышение тонуса мышц может возникать при болевом синдроме вследствие травмы, воспалительного состояния суставов, при поражении центральной нервной системы (спастические параличи) и так далее. При понижении мышечного тонуса мышцы на ощупь вялые и дряблые. Если при наличии гипотонии мышц верхней или нижней конечности произвести пассивные движения, например, сгибание-разгибание в каком-нибудь суставе, то эти движения могут выходить за пределы нормальной амплитуды движений в этом суставе. Значительное понижение тонуса наблюдается при вялых параличах- при полиневрите, полиомиелите и так далее. Особого внимания требует также выявление гипотрофии или гипертрофии мускулатуры. На гипотрофию мышц указывает её похудание, уменьшение размера, сглаживание её рельефа, на гипертрофию- увеличение её размера и рельефа. Величина гипотрофии или гипертрофии мышц определяется путём измерения сегмента конечности при помощи сантиметровой ленты. Функциональное состояние мышцы также характеризует изменение её сократительной функции. Резкое ослабление сократительной функции мышцы, выражающееся в ослаблении силы произвольных движений, свидетельствует о наличии пареза мышц,
отсутствие сократительной функции, сопровождающееся полным выпадением произвольных движений, говорит о наличии паралича. В зависимости от состояния мышечного тонуса, мышечной атрофии применяется различная методика массажа. При исследовании мышц необходимо также обращать внимание на их консистенцию. Для этого концами слегка согнутых пальцев ощупывают сначала поверхностный слой мышцы, а затем, не отрывая пальцев, проникают постепенно всё глубже и глубже, исследуя состояние её среднего и глубокого слоёв. Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, ощупывание её болезненно. При миозите, нейромиозите консистенция мышцы плотная и пальпация её болезненна. При заболеваниях мышц, связанных с мышечным переутомлением, при надавливании на болезненный участок исследующий ощущает под пальцем ответное переходящее изменение напряжённости мышц, как будто мышца на одно мгновение сократилась под пальцем, стала твёрдой и плотной на ощупь и затем вновь мягкой и податливой. Этот симптом, впервые описанный cornelius (1933), характеризует нарушение сократительной функции мышечных волокон, повышение их возбудимости. В дальнейшем может возникнуть стойкое спазматическое состояние отдельных мышечных пучков [симптом мюллера (muller, 1926)]. В результате значительных биохимических дисколлоидных изменений вследствие нарушения местного обмена в спастически сокращённых мышечных пучках образуются круглой или продолговатой формы уплотнения или тяжи, которые shade (1923) назвал миогелозами, их консистенция может напоминать хрящевую и даже костную ткань.
Состояние суставов: массажу суставов предшествует в первую очередь выяснение выраженности реактивных явлений: повышение местной кожной температуры, болезненность при пальпации поражённых суставов, отёчность периартикулярных тканей, выпот в заворотах сустава, расположенных вокруг него слизистых сумках, и так далее. При наличии ограничения суставных движений важно установить, что является причиной: сморщивание сумочно-связочного аппарата, контрактура мышц или ограничение движений в данном суставе обусловлено рефлекторным напряжением мышц вследствие болей в суставе (защитный рефлекс). Появление новых болезненных участков в области массируемых суставов, увеличение выпота, дальнейшее повышение местной температуры, уменьшение амплитуды и увеличение болезненности суставных движений являются сигналом к прекращению массажа впредь до осмотра и заключения врача.
Состояние нервных стволов: состояние болезненности нервных стволов устанавливается путём ощупывания, которое производится по ходу нервного ствола, или путём его вытяжения. Например, при заболевании седалищного нерва вытяжение производят, поднимая нижнюю конечность, разогнутую в суставах (симптом лассега). Кроме того, определяют локализацию болезненных точек в области расположения нерва или в местах выхода его на поверхность. Из сказанного следует, что массажист должен хорошо знать расположение важнейших нервных стволов, а также места выхода отдельных нервов на поверхность.После ознакомления с больным, с его жалобами, настроенностью, состоянием его тканей массирующий, при ближайшем участии лечащего врача, должен составить комплекс массажных приёмов, наметить последовательность, методику их применения и ориентировочно дозировку и только после этого приступить к массажу. Никакой импровизации во время массажа не допускается, если только это не вызывается необходимостью ввести или исключить тот или другой массажный приём ввиду изменения клинического течения заболевания или вследствие появления отрицательных реакций у больного. Лечебный массаж в зависимости от показаний может быть местным или, вернее, частичным и общим. Общий массаж оказывает значительное и многообразное действие на организм, укрепляя его, благоприятствуя выработке наиболее эффективных комплексных реакций многих органов и систем, мобилизуя и развивая их резервные возможности. Частичный массаж может применяться: очагово в области места поражения (ушиб мягких тканей, выпот в суставе, рубцовые сращения тканей и так далее), внеочагово, выше места поражения (при наличии выраженного болевого синдрома, отёчности тканей и других реактивных явлений), симметрично очагу поражения, например, при наложении фиксирующей повязки на больную конечность по поводу перелома Массируется симметричная здоровая конечность. Возникающая афферентная импульсация под влиянием массажа в здоровой конечности передаётся рефлекторно на больную. Особое место занимает рефлекторно-сегментарный массаж.
Условия, обеспечивающие правильное выполнение массажапервое условие, которое следует соблюдать при подготовке больного к массажу- это возможно более полное расслабление мышц и сумочно-связочного аппарата массируемой части тела больного. При массировании конечности расслабление мышц в большей степени зависит от её положения, а именно, находится ли она в согнутом или разогнутом положении. При слегка согнутом положении сегментов конечности мышцы её будут в значительной степени расслаблены, при разогнутом- напряжены. Это легко проследить у здорового человека. Для того чтобы возможно полнее расслабить мышцы нижней конечности, недостаточно согнуть её в каком-нибудь одном суставе, например, тазобедренном или коленном, мышечное напряжение, а также внутрисуставное давление не будет уменьшено, если произведено сгибание в одном только тазобедренном или коленном суставе, так как в первом случае растяжению подвергнется группа сгибателей, а во втором- группа разгибателей, для достижения более полного расслабления мышц, а также для снижения внутрисуставного давления следует согнуть нижнюю конечность одновременно в обоих этих суставах, и, кроме того, в зависимости от расположения суставов, в голеностопном. Как показали многочисленные исследования, наиболее полное расслабление мышц наступит тогда, когда суставы будут согнуты под определённым углом. Такое положение называют средним физиологическим положением, или положением так называемого физиологического покоя. При лежании на спине среднее физиологическое положение для мышц верхней конечности наступит тогда, когда плечо будет отведено на 45 градусов от вертикальной плоскости, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 110 градусов, кисть в лучезапястном суставе согнута в ладонно-тыльном направлении под углом 9 градусов и слегка отведена в ульнарном направлении под углом 15 градусов, пальцы полусогнуты. В массажную практику принцип физиологического положения конечностей при укладке больного нами впервые был введён в тысяча девятьсот двадцать седьмом году. Этот принцип при массировании больных был внедрён и. М. Саркизовым-серазини, в. К. Крамаренко, е. А. Захаровой и другими. В тех случаях, когда в мышцах наблюдается стойкое рефлекторное напряжение, например, при травме, спастическом параличе, одна установка конечности в положение физиологического покоя ещё не даст полного расслабления мышц. У таких больных необходимо добиваться активного расслабления мышц, чего можно достигнуть только при волевом усилии со стороны больного. Однако это расслабление мышц достигается не сразу, оно требует определённой тренировки. О наличии глубокого мышечного расслабления говорят следующие признаки: при выполнении пассивных движений в области той части тела, которая участвует в движении тонус мышц не должен повышаться. Сегмент конечности, мышцы которого расслаблены, приобретает как бы увеличенный вес- он становится тяжелее. Ощущение массажистом увеличения веса сегмента конечности больного- один из основных признаков глубокого расслабления мышц. Задерживают
расслабление мышц холодные руки массирующего, задержка дыхания больным во время массажа, разговор больного во время массажа. Второе условие, обеспечивающее правильное выполнение массажа и также способствующее ослаблению напряжения в мышцах- это устойчивое положение массируемой части тела. Для этого необходима достаточно широкая и прочная площадь опоры, на которой должна быть расположена массируемая часть тела. В случае несоблюдения этого условия активное напряжение, возникающее в мышцах с целью удержать провисающие в воздухе части тела, будет тормозить расслабление мышц, в результате чего эффект расположения суставов конечности под физиологическим углом сведётся к нулю. Поэтому при массаже, например, кисти необходимо не только массируемый, но и все остальные сегменты верхней конечности располагать на широкой и устойчивой опоре. Особенно это условие должно соблюдаться при повышенном тонусе мышц (рефлекторное напряжение мышц при наличии болевого синдрома, спастические параличи). При массировании нижней конечности под коленный сустав должен быть подложен валик, небольшой валик подкладывают также под пятку. При массировании живота валики подкладывают под коленные суставы, чтобы возможно лучше расслабить мышцы живота, при массаже спины, ягодиц валик подкладывают под живот (у женщин валик подкладывают также под молочные железы во избежание их сдавления). Обнажение больного во время массажа: при общем массаже больного обнажают полностью и прикрывают простынёй, высвобождая последовательно ту часть тела, которая подлежит массированию. При частичном массаже обнажение больного должно производиться следующим образом: при массаже лица освобождается от одежды верхняя часть груди, чтобы полностью открыть шею, массаж которой усиливает действие массажа лица. При массаже шеи обнажается область надплечий и верхнепередняя часть грудной клетки. При массаже плеча должна быть обнажена вся верхняя конечность с плечелопаточным поясом, одно плечо не массируют. При массаже бедра должна быть обнажена вся нижняя конечность с тазовым поясом, одно бедро не массируют. Подготовка кожи больного для массажа: кожа массируемого во избежание инфицирования должна быть чистой. Как известно, микроорганизмы могут проникать не только через ссадины или царапины, но и через неповреждённую кожу. При массаже, особенно при применении таких приёмов, как поглаживание, растирание, опасность инфицирования при загрязнении кожи значительно увеличивается. Во избежание этого больного нужно предупредить о необходимости во время курса массажа чаще принимать гигиеническую ванну и менять бельё. Большая волосистость кожи препятствует проведению массажа и делает его болезненным. Энергичный массаж, произведённый против направления роста волос, может вызвать сильное раздражение кожи (воспаление волосяных луковиц). При обильной растительности на коже следует стричь волосы под машинку. Брить волосы не рекомендуется, так как после бритья кожа становится более чувствительной, более ранимой и предрасположенной к инфицированию. Смазывающие вещества и присыпки: для улучшения скольжения массирующей руки применяют различные смазывающие вещества, а также присыпки. Из смазывающих веществ наиболее пригоден чистый белый вазелин (лучше борный), который не должен быть вязким. Вазелин не следует держать открытым, а также долго хранить во избежание его окисления. Такой вазелин вызывает раздражение кожи. Брать вазелин из банки можно только чистым деревянным или стеклянным шпателем. Растительные масла для смазывания кожи при массаже