Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

пороки развития матки (двурогость, удвоение тела, наличие перегородки), а также возникшие после воспаления или хирургических вмешательств маточные синехии устраняют оперативным путем. Так, при врожденных аномалиях, в зависимости от их вида, выполняют различные варианты метропластики эндоскопическим доступом. Синехии в полости матки разъединяют острым путем под контролем гистероскопии. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия эстрогенгестагенными препаратами.

При полипах эндометрия общепринятым является их удаление с последующим выскабливанием слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. При существующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия проводят циклическую эстраген-гестагенную терапию в течение 3-4 мес., при рецидивирующем течении – в течение 6-8 мес.

При атипической гиперплазии (аденоматоз при внутреннем эндометриозе) эстраген-гестагенные препараты не используются. Назначают гестагены в течение 6-8 мес. Или применяют другие препараты (агонисты гонадолиберина, даназол, гестринон), используемые при эндометриозе.

Цервикальные факторы. Инфертильность, обусловленная нарушением транспорта мужских гамет в связи с изменениями шейки матки, определяется как цервикальное бесплодие. Его причиной могут быть:

анатомические изменения шейки (врожденные или приобретенные после абортов, родов, операций);

изменения слизистой оболочки канала шейки (гиперплазия, полипы, эндометриоз);

эктопии шейки матки;

лейкоплакия влагалищной части шейки матки с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;

изменения цервикальной слизи инфекционной природы при хроническом цервиците или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.

Лечение цервикальной формы бесплодия определяется характером обусловившей его патологии.

При анатомических изменениях шейки проводят реконструктивно-пластические операции, позволяющие восстановить не только эндоцервикс, но и правильную веретенообразную, форму канала шейки матки.

Гиперпластические процессы в эндоцервиксе являются показанием к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала и гистологическому исследованию полученного материала. Диагностическое выскабливание является одновременно и лечебной процедурой. Профилактике рецидива помогает лечение часто наблюдаемых у таких больных различных эндокринных расстройств и обменных заболеваний.

Полипы удаляют откручиванием их с последующей коагуляцией основания ножки. При расположении ножки вблизи наружного зева ее клиновидно иссекают, на раневую поверхность накладывают шов (обычно один), после чего производят выскабливание всей слизистой оболочки цервикального канала. Высоко расположенные полипы удаляют под контролем гистероскопии. Для уменьшения вероятности рецидива целесообразно

производить криодеструкцию ложа полипа.

Очаги лейкоплакии на шейке матки и эндометриоидные гетеротопии подвергают диатермокоагуляции, крио- и лазеродеструкции. Эти же методы используют для терапии эктопий.

Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки шейки матки и улучшению качества цервикальной слизи способствует лечение хронических воспалительных процессов (кольпита, цервицита, аднексита), а также нарушений функции яичников.

Лечение иммунного бесплодия.

При женском иммунном бесплодии предпочтение отдают использованию методов вспомогательных репродуктивных технологий – искусственной инсеминации спермой мужа или ЭКО. Это связано с тем, что при женском бесплодии, обусловленном антиспермальными антителами, все применяемые методы восстановления естественной фертильности оказываются значительно менее эффективны, чем процедуры вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому лишь при невозможности применения последних используют методы, обеспечивающие преодоление бесплодия путем наступления спонтанной беременности. Для этого осуществляют следующие мероприятия:

1.При наличии признаков латентной инфекции в половых путях женщины проводят лечение, способствующее устранению дополнительных активирующих воздействий инфекционных агентов на иммунную систему. Это, как полагают, может способствовать снижению активности образования антител, в том числе и антиспермальных.

2.В течение 2-3 дней в предовуляторном периоде назначают препараты чистых эстрогенов. Предполагается, что достигаемое на фоне усиления эффектов эстрогенов более активное образование слизи улучшает ее качество и уменьшает концентрацию содержащихся в ней антиспермальных антител.

3.Проводят кондомотерапию в течение не менее 6 мес. Ее лечебный эффект связывают с ослаблением сенсибилизации иммуннокомпетентных клеток к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта между ними.

Предлагавшееся некоторыми авторами применение глюкокортикоидов для торможения образования антиспермальных антител не получило распространения из-за высокой частоты нежелательных реакций организма и крайне малой терапевтической эффективности.

Бесплодие неясного генеза («необъяснимое» бесплодие).

Заключение о бесплодии неясного генеза, т.е. констатация факта невозможности идентификации причинных факторов женской инфертильности, правомерно лишь после использования всех диагностических процедур, применяемых на I и II этапах обследования.

Лечение. В настоящее время при «необъяснимом» бесплодии рекомендуется стандартная процедура ЭКО, которая при этой форме женской инфертильности обладает значительно большим терапевтическим потенциалом в сравнении с методами, рассчитанными на наступление спонтанной беременности. Поэтому лишь при невозможности применения ЭКО можно пытаться восстановить естественную фертильность путем использования стимуляторов овуляции. Лечение при этом проводится так же, как и у больных с эндокринным бесплодием.

Психогенные факторы бесплодия.

У женщин с эмоционально неустойчивой психической сферой: конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности, - могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие.

Аналогичным образом, индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут обусловить дискоординацию в работе мышечных элементов маточных труб, что может стать причиной функциональной трубной непроходимости.

С учетом этих обстоятельств у всех больных с нарушениями овуляции, не сопровождающимися какими-либо гормональными отклонениями, а также у женщин с «необъяснимым» бесплодием целесообразно прицельно оценивать состояние психоэмоциональной сферы с привлечением консультантов-психоневрологов. По решению этих специалистов могут быть использованы транквилизаторы, седативные препараты, психотерапевтические процедуры. В ряде случаев такая терапия может оказаться эффективной без применения стимуляторов овуляции. При сохраняющемся бесплодии последующее лечение проводится в соответствии с принципами, используемыми при лечение больных с эндокринным бесплодием (при сохраняющихся овуляторных нарушениях) или с бесплодием неясного генеза.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2—3 раза в течение менструального цикла на его 12—14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

По данным литературы, частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10—20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а

пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят

активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100

ООО сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2 эмбрионов с помощью

специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI) - интроплазматическая инъекция сперматозоидов — ИКСИ.

При ИКСИ осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИКСИ, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.В ряде случаев при проведении ЭКО целесообразно выполнение пренатальной генетической диагностики (ПГД). Генетическое исследование клеток эмбриона проводится при риске появления хромосомных аномалий, подозрении на моногенные заболевания (муковисцидоз,

миелосенсорная глухота и др.), а также женщинам с резус-отрицательной кровью, мужья которых являются бизиготными по RhD.

Синдром гиперстимуляции яичников — одно из осложнений процедуры ЭКО.

Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увеличение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»). При этом к овуляции готовится много фолликулов в обоих яичниках, что приводит к их выраженному увеличению. Лечение заключается в проведении дегидратации, инфузионной терапии (плазма).

Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстимуляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани. При гиперстимуляции наложить швы на разорвавшийся яичник и остановить кровотечение достаточно сложно. Иногда приходится тампонировать разорвавшийся яичник по Микуличу.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит в первую очередь от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.

Частота многоплодия при экстракорпоральном оплодотворении составляет 25—

30%.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов: