Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

сосков, объемных образований).

Производят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков. При наличии воспалительного процесса половых органов дополнительно производят бактериоскопическое и бактериологическое исследования для идентификации возбудителей инфекции в отделяемом влагалища и шейки матки. Воспалительные процессы влагалища и шейки матки должны быть излечены. Между купированием симптомов воспаления и началом II этапа исследований должно пройти не менее 4-6 нед.

Проводят УЗИ матки и яичников. При наличии клинических признаков гиперандрогении исследуют надпочечники. Целесообразно также УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Стандартное обследование I этапа включает также заключение терапевта о возможности беременности. При выявлении эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития проводят консультацию специалистов соответствующего профиля (эндокринолог, психиатр, генетик).

Специальные методы обследования (II этап – окончательная идентификация причинных факторов женского бесплодия) и принципы терапии, направленной на восстановление естественной фертильности.

Эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие – это бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%.

При проведении предварительного стандартного обследования эндокринное бесплодие можно заподозрить у инфертильных женщин с нарушениями менструального цикла (олиго-, опсо-, аменорея), клиническими признаками андрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся к компетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз и др.).

Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:

1.Ановуляция;

2.Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ);

3.Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром). Ановуляция – патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов

вгипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, различные формы гиперпролактинемии, послеродовый нейроэндокринный синдром.

Воснове НЛФ лежит нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к неполной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо либо спонтанным выкидышем в первом триместре беременности. Причинами НЛФ являются:

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции;

Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного

генеза;

Функциональная гиперпролактинемия;

Затяжной воспалительный процесс в придатках матки;

Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;

Гипоили гипертиреоз.

ЛНФ-синдром – это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина развития ЛНФсиндрома не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

Поскольку эндокринное бесплодие всегда ассоциируется с нарушениями овуляции, первым специальным методом диагностики является измерение базальной температуры в 2-3 циклах. О нормальной функции яичников свидетельствует двухфазная температурная кривая с подъемом ректальной температуры на 0,4-0,6º С с последующим ее снижением на 0,2-0,3º С в день овуляции. На основании данных этого теста либо подтверждается наличие овуляции, либо устанавливается ановуляция или укорочение лютеиновой фазы цикла

(НЛФ).

Для подтверждения данных измерения базальной температуры можно определить содержание прогестерона во II фазе цикла. Недостаточное повышение уровня гормона на 22-23-й день цикла свидетельствует об отсутствии овуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла.

Факт овуляции можно установить и по данным УЗИ яичников. Ее подтверждением является достоверное уменьшение размеров предовуляторного фолликула или исчезновение его изображения, а также появление внутри фолликула сгустков крови с включением фибрина, которые определяются как дополнительные эхо-структуры.

После установления у больной ановуляции или НЛФ, т.е. эндокринного бесплодия,

приступают к уточнению его причин.

С этой целью проводят гормональные исследования, позволяющие выявить и характеризовать имеющийся гормональный дисбаланс, а также специальные гормональные пробы и инструментальные методы, устанавливающие причины этих нарушений.

Обследование целесообразно начинать с определения уровня пролактина. При выявлении гиперпролактинемии проводят исследования для исключения опухоли гипофиза (макро-, микропролактином) и патологии щитовидной железы. Для уточнения состояния гипофизарной области производят рентгенографию черепа и турецкого седла. При повышенном уровне пролактина и отсутствии изменений на краниограмме дополнительно проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию для диагностики микроаденомы. Гипотиреоз как возможная причина гиперпролактинемии исключается на основании определения гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). Диагноз функциональной гиперпролактинемии подтверждается при отсутствии признаков опухоли гипофиза и гипотиреоза.

При нормальном содержании пролактина необходимо определить базальный

уровень ФСГ.

В случае его повышенного содержания можно предположить наличие яичниковой формы бесплодия (первичной или вторичной). В дальнейшем причины яичниковой недостаточности уточняются на основании сопоставления данных анамнеза,

объективного исследования, УЗИ яичников, а также результатов, получаемых при дополнительном проведении больным биопсии гонад, а женщина с первичной аменореей – еще и исследования кариотипа.

При нормальной или сниженной концентрации ФСГ можно предположить наличие гипотоламо-гипофизарной недостаточности или дисфункции, а также деструктивной опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Последнее предположение исключается с помощью методов, используемых при диагностике макро- и микропролактином при гиперпролактинемии.

Обследование больных с эндокринным бесплодием, сочетающимся с клиническими признаками гиперандрогении, дополняют определением содержания в плазме крови

тестостерона (маркер яичниковой гиперандрогении) и дегидроэпиандростерона сульфата (маркер надпочечниковой гиперандрогении). Для уточнения источника гиперпродукции андрогенов (функциональная или обусловленная

андрогенсекретирующими опухолями) может быть использована дексаметазоновая проба, УЗИ яичников и надпочечников, при необходимости – биопсия яичников и надпочечников (в условиях лапароскопии) с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.

При ожирении рекомендуется дополнительно проводить стандартный тест для выявления больных с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие обусловлено анатомофункциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. Частота перитонеальных форм женского бесплодия варьирует в широких пределах – от 9,2 до 34%. В связи с их частым сочетанием данная форма женской инфертильности часто обозначают термином «трубно-перитонеальное бесплодие».

Причинами трубно-перитонеального бесплодия являются:

перенесенный воспалительный процесс органов малого таза;

оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия);

инвазивные диагностические и лечебные процедуры (гистеросальпингография, кимопертубация, гидротубация, диагностическое выскабливание);

осложнения после абортов и родов.

Выявление этих факторов при опросе больной, а также признаков хронического сальпингоофорита и спаечного процесса при двуручном гинекологическом исследовании позволяет заподозрить трубно-перитонеальное бесплодие уже на I этапе стандартного обследования. Его можно заподозрить также у больных с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение года после начала адекватно подобранной гормональной терапии.

При уточнении диагноза широко использовали гистеросальпингографию. В

настоящее время рекомендуется применять лапароскопию с хромосальпингоскопией