Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Это позволяет окончательно диагностировать и дифференцировать женское и мужское иммунное бесплодие, связанное с гиперпродукцией антиспермальных антител.

Бесплодие неясного генеза («необъяснимое» бесплодие). Заключение о бесплодии неясного генеза, т.е. констатация факта невозможности идентификации причинных факторов женской инфертильности, правомерно лишь после использования всех диагностических процедур, применяемых на I и II этапах обследования.

Лечение эндокринного бесплодия.

Эффективной терапии эндокринного бесплодия прежде способствует устранение гормонального дисбаланса путем адекватно подобранного лечения выявленных эндокринопатий.

У больных с эндокринным бесплодием и ожирением (ИМТ>30) проводится коррекция последнего путем назначения гипокалорийной диеты, дополняемой ксеникалом (по 1 капсуле перед каждым приемом пищи). В процессе лечения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе целесообразно назначить метформин (по 500 мг 3 раза в сутки). Лечение функциональной и опухолевой гиперпролактинемии, гиперандрогении, тиреоидной патологии и других эндокринных заболеваний описано в соответствующих руководствах.

При сохраняющемся бесплодии терапия может быть дополнена применением препаратов, стимулирующих овуляцию. Стимуляторы овуляции используются при эндокринном бесплодии и как самостоятельный вид терапии в том случае, когда у инфертильных женщин установлен лишь факт овуляторных нарушений, но не удалось выяснить их причину.

Существуют следующие варианты стимуляции овуляции:

для повышения активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой

системы назначают комбинированные эстраген-гестагенные (или только

гестагенные) препараты, а также агонисты гонадолиберина;

для стимуляции эндогенного гонадолиберина применяют кломифен;

для активизации фолликулогенеза назначают гонадотропины;

для активизации выработки эндогенных гонадотропинов

применяют препараты гонадолиберина.

Первые два варианта лечебных воздействий эффективны лишь при сохранении

резервных возможностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Третий вариант целесообразно применять при сохранении резервных возможностей яичников, четвертый – при сохранении резервных возможностей яичников и гипофиза.

Наиболее часто для терапии, обеспечивающей ребаунд-эффект, используются комбинированные эстраген-гестагенные препараты (КОК). Обычно применяют КОК типа нон-овлона или бисекурина (1 вариант стимуляции овуляции). Их назначают по 1 таблетке в сутки в течение 3 нед. Всего проводится 2-4 цикла с перерывами в 7 дней, после чего делают перерыв в лечении (1-3 мес.). Ребаунд-эффект можно вызвать и гестагенами: норколут по 10 мг в течение 10 дней (с 16-го по 25-й день цикла) или 17-оксипрогестерона капронат 125-250 мг по той же схеме. Гестагены принимают на протяжении 2-4 циклов.

Другими средствами, эффективно обеспечивающими ребаунд-эффект, являются аналоги гонадолиберина (декапептил, нафарелин и др.). В сравнении с ОК синтетические аналоги практически не дают побочных реакций. Аналоги гонадолиберина (1 вариант стимуляции овуляции) могут использоваться не только для активации образования эндогенного рилизинг-гормона путем ребаунд-эффекта, но и для прямой стимуляции синтеза эндогенных гонадотропинов. С этой целью их вводят внутривенно с часовым интервалом в пульсирующем режиме, имитирующем выделение гонадолиберина гипоталамусом. Для введения используется специальный прибор, закрепляемый на теле женщины.

Назначение кломифена цитрата (2 вариант стимуляции овуляции) является методом, альтернативным ребаунд-терапии, но также рассчитанным на активацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При наличии регулярного ритма менструаций терапию начинают с 5-го дня менструального цикла в дозе 50 мг/сут в течение 5 дней. При олигоменорее вначале назначают гестагены, например дидрогестерон, по 10 мг/сут в течение 8-10 дней. После наступления менструальноподобной реакции переходят к приему кломифена цитрата (КЦ) по указанной схеме с 5-го дня созданного цикла. После окончания терапии КЦ течение месяца отслеживается ее эффект. При сохраняющемся бесплодии проводят повторный курс лечения либо той же дозой препарата (у больной с нормальной продолжительностью гипертермической фазы цикла по данным базальной температуры), либо увеличенной до 100 мг/сут. (у больной с монофазной кривой базальной температуры или с признаками недостаточности лютеиновой фазы цикла). При отсутствии эффекта в последующих циклах курсовая доза КЦ может быть доведена до 150 мг. Допускается проведение 6 курсов терапии.

При отсутствии эффекта от лечения КЦ возможна стимуляция овуляции гонадотропинами (пергонал, менопур, мерионал и др.), в том числе и препаратами ФСГ (гонал-Ф, пурегон и др.). Без предшествующего применения КЦ гонадотропины (3 вариант стимуляции овуляции) назначают при гипогонадотропной аменорее, поскольку при нарушениях системы гипоталамус-гипофиз-яичники, локализующихся на уровне гипоталамуса или гипофиза, любые варианты ребаунд-терапии и лечение с использованием

КЦ являются изначально бесперспективными. Препараты ФСГ предпочтительны у больных с симптомами гипоталамо-гипофизарной дисфункции, сопровождаемой повышением базального уровня ЛГ и/или величины соотношения ЛГ/ФСГ (>2,5). Дозы гонадотропинов подбирают индивидуально. Для оценки активности созревания фолликулов в ответ на стимуляцию необходимо отслеживать их рост с помощью УЗИ и следить за изменениями содержания эстрадиола в плазме крови. УЗ-мониторинг роста фолликулов начинают с 4-5 дней цикла, первое определение уровня эстрадиола выполняют через 4-5 дней после начала лечения и в дальнейшем повторяют с 1-2-дневными интервалами до выявления предовуляторного пика. Лечение гонадотропинами начинают со 2-го дня цикла и продолжают обычно в течение 10-12 дней до увеличения содержания эстрадиола до 10003000 пкмоль/л и визуализации фолликулов диаметром до 20 мм. В процессе стимуляции при отсутствии или расслабленной реакции яичников суточная доза гонадотропинов может быть увеличена с 75 до 225 МЕ/л. Курс лечения гонадотропинами завершают введением овуляторной дозы ХГ, например 7500-10 000 МЕ «Профази» при достижении доминантным фолликулом диаметра 18 - 20 мм.

У больных эндокринным бесплодием, обусловленным недостаточностью лютеиновой фазы цикла (НЛФ), основой лечения также является проведение патогенетической терапии выявленных эндокринопатий. Кроме того, больным назначают заместительную терапию препаратами желтого тела или норстероидами. С этой целью назначают прогестерон (по 1 мл 1% р-ра с 18-20-го дня цикла в течение 6-8 дней) или дидрогестерон (с 16-го по 25-й день менструального цикла в суточной дозе 20 мг). При сохраняющемся бесплодии рекомендуется использовать также стимуляторы овуляции (кломифен или гонадотропины) с последующей поддержкой лютеиновой фазы назначением препаратов ХГ или прогестерона.

Специального лечения ЛНФ-синдрома не существует, так как этиология и патогенез не установлены. Беременность у больных с ЛНФ наступает одинакового часто на фоне лечения кломифеном и без него (Cheesman K., 1983).

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимся инфертильными в течение года после начала гормональной терапии, рекомендуется диагностическая лапароскопия. Отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубно-перитонеальных факторов бесплодия. При выявлении последних лечение осуществляется так же, как и у больных с трубно-перитонеальным бесплодием.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия.

Для восстановления анатомической проходимости маточных труб при трубном бесплодии применяют методы оперативной лапароскопии.

При этом возможно освободить маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстановить вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика), создать новое отверстие в заращенном ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии производят

разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют сопутствуюшую хирургическую патологию (эндометриодные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные узлы миомы матки, ретенционные образования яичников).

Противопоказания для хирургического лечения:

возраст больной старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;

острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, перенесенные в течение предшествующего года; длительное течение хронического сальпингита (более10 лет), а также его частые обострения в прошлом;

не поддающиеся коррекции нарушения овуляции;

эндометриоз III-IV степени по классификации AFS;

спаечный процесс в малом тазу III-IV степени по классификации

Hulka;

туберкулез внутренних половых органов.

Относительно целесообразности использования операции сальпингостомии при наличии гидросальпинкса нет единой точки зрения. Существует мнение, что выполнение реконструкции трубы в этом случае имеет смысл лишь при небольших размерах (< 25 мм) гидросальпинкса, отсутствии выраженного спаечного процесса в области придатков матки и при наличии фимбрий. При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах ранее производили достаточно сложные и малоэффективные реконструктивно-пластические операции по созданию трубных анастомозов и имплантации труб в матку. В настоящее время при таких изменениях, так же как и при абсолютном трубном бесплодии (отсутствие маточных труб) или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, не связанных с острыми воспалительными процессами в момент обследования и туберкулезным поражением внутренних половых органов, рекомендуется ЭКО.

Лечение бесплодия, обусловленного гинекологическими заболеваниями.

Эндометриоз. Для лечения эндометриоза используются консервативные (гормональные) и оперативные методы, дополняемые терапией осложнений (анемии, болевого синдрома) и сопутствующей патологии.

При консервативном лечении широко используют даназол (дановал), гестринон (неместран) и агонисты гонадолиберина (золадекс и др.). Даназол назначают по 400 мг/сут в непрерывном режиме в течение 4-6 мес., гестринон – по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение того же времени, золадекс (гозерелин) вводят под кожу передней брюшной стенки в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней, всего 3-6 раз.

Характер оперативных вмешательств при эндометриозе зависит от его формы (локализации) и степени распространения. Для удаления эндометриоидных гетеротопий при лапароскопии применяют лазеровапоризацию, диатермокоагуляцию, криодеструкцию, хирургическое иссечение.

При выявлении у инфертильных больных с эндометриозом нарушений овуляции их лечение проводят в том же режиме, что и при эндокринном бесплодии.

Миома матки. Консервативное (гормональное) лечение миомы показано при субсерозном и интестициальном расположении миоматозных узлов, увеличивающих размеры матки не более чем до 12-недельной беременности, при отсутствии мено- и метроррагий. Применяют те же препараты и в той же суточной и курсовой дозировке, что и для лечения эндометриоза. Препараты гонадолиберина назначают и при этапной

подготовке к миомэктомии. Лечение, способствующее уменьшению опухолевых узлов, вызывает сокращение объема последующего оперативного вмешательства, выполнение которого становится возможным в условиях лапароскопии.

Абсолютным показанием к оперативному лечению миомы является субмукозное расположение опухолевых узлов, наиболее оптимальным методом удаления которых является оперативная гистероскопия. При других локализациях миомы (субсерозной или интерстициальной) функциональные органосберегающие операции в настоящее время выполняются лапароскопически и комбинируются с гормональным лечением, проводимым в послеоперационном периоде в течение 4-6 мес.

Преимуществом комбинированного лечения в сравнении с чисто гормональным является меньшая вероятность рецидива миомы, хотя и в этом случае она остается достаточно высокой (до 40% в ближайшем 5-летнем периоде после выполненной миомэктомии).

Синдром поликистозных яичников.

Рекомендуется следующий порядок использования средств восстановления естественной фертильности:

При наличии у больных ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, а также некоторых гормональных нарушений (как правило, гиперандрогении, реже – гиперпролактинемии) в первую очередь проводят их фармакологическую коррекцию, дополняемую при сохраняющейся

инфертильности применением стимуляторов овуляции. Лечение проводится в соответствии с принципами, используемыми при терапии эндокринного бесплодия.

Для стимуляции овуляции предпочтительно назначать препараты мочевого или рекомбинантного ФСГ (метродин, пурегон и др.), т.к. у данного контингента больных характерным является повышение обшего уровня ЛГ и/или соотношения ЛГ/ФСГ.

Если консервативные методы лечения не обеспечивают восстановления репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопическую резекцию или каутеризацию яичников.

При сохраняющихся гормональных и овуляторных нарушениях в послеоперационном периоде последующая консервативная терапия не отличается от применяемой на предоперационном этапе, т.е. вновь назначают препараты, обеспечивающие коррекцию гормональных и метаболических

нарушений, а также стимуляторы овуляции.

У больных с синдромом поликистозных яичников альтернативой методам восстановления естественной фертильности является использование ЭКО. Как первоочередной метод лечения бесплодия его проводят при сочетании синдрома с эндометриозом, трубно-перитонеальными факторами и/или мужским бесплодем, а также у больных старше 35 лет. В остальных случаях у инфертильных женщин с синдромом поликистозных яичников ЭКО применяют, как правило, лишь после установления факта очевидной неэффективности консервативных и оперативных методов лечения бесплодия.

Анатомо-функциональные изменения матки и эндометрия. Врожденные