Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

Наиболее надежными эхографическими признаками эндометриоидных кист яичников являются:

1)относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой в основном не превышает 7 см;

2)расположение кисты сзади и сбоку от матки;

3)наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной

взвеси;

4)двойной контур образования.

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками поражения ректовагинальной перегородки (ретроцервикального эндометриоза) являются следующие:

1)плотное образование в ректовагинальной клетчатке как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней

2)его пониженная эхогенность;

3)неоднородность внутренней структуры образования;

4)неровные и нечеткие контуры образования;

5)болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения очага эндометриоза;

6)эхографические признаки прорастания прямой кишки.

Гистеросальпинография.

ГСГ для диагностики аденомиоза производится на 5-7 день менструального

цикла, или после диагностического выскабливания полости матки. Это облегчает проникновение водного контраста во все ходы эндометриоидных гетеротопий. Ренгенологические признаки аденомиоза: 1) неровность контуров полости матки 2) законтурные тени, (симптом «кудрявой» матки); 3) закругленные трубные углы; 4) расширение (более 5 мм ) и деформация перешейка.

Гистероскопия

Наиболее характерными признаками аденомиоза при гистероскопии являются неровность контуров, наличие бугристой поверхности эндометрия в виде «хребтов»; крипт ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия. В некоторых случаях наблюдается наличие «точек» или «щелей», из которых поступает кровь, что особенно выражено после внутривенного введения окситоцина.

так и атипичными. Эндометриоидные кисты обычно расположены на передней поверхности и сопровождаются ретракцией, пигментацией и спайками с брюшиной. Эндометриоидные кисты часто содержат густую вязкую темно-коричневую жидкость (шоколадные кисты) в связи с предшествующими кровотечениями.

За эндометриоз могут быть ошибочно приняты кисты желтого тела с кровянистым содержимым, желтые тела в стадии обратного развития с очагами старых кровоизлияний.

Патогистологическое исследование

На микроскопическом уровне эндометриоидные гетеротопии (имплантанты) состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, и цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий, как правило, индифферентный (без признаков активности) или пролиферативного типа. Если отмечается тенденция к секреторной трансформации, то она всегда неполноценная. Строма имеет сходство с таковой в эндометрии в стадии пролиферации и состоит из многочисленных фибробластоподобных клеток.

Лечение

Задачи лечения эндометриоза:

удаление очага эндометриоза;

уменьшение интенсивности болей;

лечение бесплодия;

предотвращение прогрессирования;

профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

Рекомендуется выполнение оперативного вмешательства при хронической

тазовой боли, не купирующейся с помощью консервативной терапии, эндометриоидных кистах или бесплодии, а также сдавлении или поражении соседних органов, нарушении их функции. Операцию нужно выполнять на 5–12-й день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива. При необходимости проведения гемостаза следует использовать гемостатические губки. При выявлении поражения смежных органов малого таза, при необходимости расширения объема операции целесообразно привлечение к операции хирургов или урологов (при отсутствии соответствующей специализации оперирующего гинеколога), владеющих навыками проведения оперативных вмешательств на этих органах. Преимущества лапароскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывают сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Операции следует проводить в специализированном стационаре III-IV уровня. Надо помнить, что неадекватная (неполноценная) операция зачастую ведет к рецидивам, не освобождает от болей, не повышает возможности восстановления репродуктивной функции и значительно усложняет проведение последующей операции. Рекомендуется с целью сохранения репродуктивной функции при выполнении радикального оперативного вмешательства удалять все эндометриоидные инфильтраты в малом тазе и брюшной полости, но обязательно сохранять матку, даже в случае необходимости проведения аднексэктомии, что позволяет в последующем использовать ВРТ.

При вовлечении в инфильтрат только передней стенки прямой кишки (без вовлечения слизистой) показано его иссечение методом «сбривания» («shaving») или

выполнение сегментарной резекции 1/3 или 1/2 просвета кишки при полном поражении. При этом необходимо убедиться в герметичности швов и тщательности перитонизации места иссечения. Рекомендуется выполнение передней резекции прямой кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза только при стенозирующих поражениях, при этом в операционную бригаду должен быть включен колопроктолог. Резекцию эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря необходимо проводить в пределах здоровых тканей с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным дренированием мочевого пузыря постоянным катетером

Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает более значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей по сравнению с диагностической лапароскопией. Выбор метода хирургического лечения и доступа (лапароскопический или абдоминальный) определяется опытом хирурга и профильностью учреждения. При обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов более безопасным следует признать для большинства хирургов – абдоминальный доступ. Рекомендуется полная энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и промывания полости. Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 30 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной. Рекомендуется выполнять удаление эндометриодной кисты (при возможности) с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т. д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться. Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При наличии повышенной кровоточивости тканей можно применяль абсорбирующие гемостатические губки. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры. Рекомендуется восстановление при хирургическом лечении бесплодия и эндометриоза нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удаление эндометриоидных кист яичников, коагуляция очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Необходимо проведение тщательного сальпингоовариолизиса, гемостаза и проверки проходимости маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. При планировании ВРТ хирургическое лечение,