УЗИ гинекологическое – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена, эндометрий утолщен до 11 мм, структура миометрия обычная.
Предполагаемый диагноз? Ваши действия? План обследования? Лечение?
Предполагаемый диагноз: рак шейки матки, стадия I (II автономный, гормональнонезависимый патогенетический вариант).
Ваши действия: 1. уточнение стадии процесса после влагалищно-абдоминального исследования необходимо провести ректо-абдоминальное и ректовагинальное исследование. 2. для верификации диагноза показана госпитализация в специализированный стационар (онкодиспансер).
План обследования: гистероскопия, раздельное выскабливание матки, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, кольпоскопия, рентгенография грудной клетки.
Лечение: при подтверждении рака матки I ст. показан комбинированный метод лечения: операция с сочетанной лучевой терапией. При высокой дифференцировки опухоли проводится экстирпация матки с придатками, при умеренно дифференцированной и недифференцированной опухоли – расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами таза. После снятия швов проводиться I этап лучевого лечения – дистанционная гамма – терапия. На II этапе лечения чередуют дистанционную и внутриполостную (эндовагинальную) гамма – терапию.
Билет 88.
Задача №1
Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением АД. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потлтвостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе.
Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс – 95 в минуту. АД 260/120 мм рт.ст.
Анализ крови: лейкоциты – 12*109/л. Глюкоза – 8 ммоль/л.
В моче сахара нет.
Какой предварительный диагноз? С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие препараты используются для купирования гипертоническогокриза у этих больных?
Феохромоцитома постоянная форма( опухоль из хромофинных клеток мозгового слоя надпочечников)- артериальная гипертензия,гипергликемия,
С секрецией катехоламинов.- адреналин и норадреналин, реже допамин
ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз умеренный( повышение секреции эритропоэтина)., увеличение гематокрита, гипегликемия, ЭКГ- гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, екоронарная недостаточность. Определение свободных катехоламинов в сыворотке крови и их метаболитов в суточной моче. Определение 3-часовой экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ВМК( ванилилминдальная кислота) после перенесенного криза, функциональные пробы с тропафеном, гистамином. Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечников.
удаление феохромоцитомы. до операции уменьшить симптомы болезни, снизить АД- альфа-адреноблокатор: дибензамин 20-40 мг \сут с увеличением дозы до эффекта.
Задача №2
Больной Г. 26 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли в животе, слабость, головокружение. Час назад был избит неизвестными.
Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, при попытке сесть отмечает головокружение. Лежать не может из-за усиления боли в животе, поэтому находится в полусидячем положении. Язык суховат, живот мягкий, умеренно болезненен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны, АД - 70/40 мм рт.ст., пульс 130 уд./мин, ритмичный. Осмотр нейрохирурга – сотрясение головного мозга легкой степени.
Ваш диагноз? Что нужно выяснить при обследовании больного и как? Лечебная тактика?
Диагноз: Закрытая травма органов брюшной полости.разрыв полого органа ? перитонит. сотрясение головного мозга легкой степени. шок смешанного генеза, 2 -3 степени.
Обследование: рентгенография органов брюшной полости, узи органов брюшной полости, при необходимости КТ, лапароскопия.
Лечение: оперативное лечение на фоне коррекции шока- срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полост. Объем операции в зависимости от находок. Массивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия.
Задача № 3
К., 48 лет, жалобы на одышку, увеличение размеров живота, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, слабость, ухудшение общего состояния, отсутствие аппетита.
Анамнез: месячные с 10,5 лет, половая жизнь с 18 лет, имела одну беременность, закончившуюся поздним выкидышем. Два года назад оперирована по поводу доброкачественного образования правого яичника (указать характер образования не может), проведена его резекция.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 90 уд/мин, ритмичный, АД 140/100 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот увеличен в размерах, имеет шаровидную форму, которая меняется при положении на боку. Перкуторно отмечается притупление звука в нижних отделах живота доходящее до уровня пупка, граница притупления также меняется при изменении положения тела.
Гинекологическое исследование затруднено в связи с напряжением передней брюшной стенки и нависанием влагалищных сводов. Шейка матки без патологии. Создается впечатление об увеличении размеров матки до 6-7 недельного срока беременности и наличии образования в области правых придатков в диаметре до 10 см, с бугристой поверхностью, плотной консистенцией, болезненное, неподвижное.
Предполагаемый диагноз? План обследования? План лечения?
Предполагаемый диагноз: вторичный рак яичника, стадия II (рак возник после предшествующей опухоли, увеличение матки скорее всего обусловлено метастазами, имеется асцит).
План обследования: 1.ректовагинальное исследование. 2.УЗИ гинекологическое (беспорядочные эхо-сигналы, множество эхонегативных теней округлой формы, может быть асцит) и брюшной полости. 3. цитологическое исследование клеточного осадка выпота в дугласовом пространстве при кульдоцентезе и аспирата из полости матки. 4. рентгенография, рентреноскопия грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, ирригография (для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости, а также уточнение первичной локализации опухоли), маммография. 5. при сомнительных клинических, эхографических и рентгенологических данных показано применение эндоскопических методов (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, лапароскопия с проведением прицельной биопсии). 6. определение маркеров рака яичника (Са 125, альфа-фетопротеин и РЭА – раковый эмбриональный антиген) для подтверждения диагноза и мониторинга лечения в дальнейшем.
Окончательный дифференциальный диагноз между II и III стадией рака яичника должен быть проведен интраоперационно: при III стадии имеются метастазы по брюшине за пределами таза и/или метастазы в брюшинных лимфатических узлах.
План лечения: при II стадии рака яичника проводится комплексное лечение (хирургическое вмешательство – экстирпация матки с придатками и сальником, полихимиотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия, симптоматическое лечение).
Билет 89.
Задача №1
Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия – 40 ЕД по кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме.
Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД 125/80 мм рт.ст. Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия 1,1 ммоль/л, в моче сахар – 2%.
О гипогликемической коме.
Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл или глюкагон
Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.
Задача №2
В поликлинику обратился больной 45 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше по ночам. При проведении ФГС обнаружена язва в области тела желудка диаметром до 2 см, выполнена биопсия, назначено консервативное лечение. При повторном осмотре через 10 суток терапевт обнаружил увеличенный лимфоузел в левой надключичной области. В заключении по гастробиопсии данных за малигнизацию нет.
1 рак-язва тела желудка ТхNxM1- стадия 4( метастаз вирхова)
данные биопсии
паллиативная операция- паллиативная резекция желудка с наложение впередиободочного гастроэнтероанастомоза.
Задача № 3
Больная Д., 17 лет. Жалобы на отсутствие менструации в течение 2 лет. В процессе беседы отмечена агрессивность и грубость пациентки.
Из анамнеза: менструации с 12 лет. До 14 лет менструации регулярные, умеренно болезненные, необильные. С 14 лет занимается шейпингом, ограничивала прием пищи, так как считала свой вес избыточным. К 15 годам потеряла в весе 10 кг, т.к. после каждого приема пищи самостоятельно вызывала рвоту, аппетит отсутствует, при приеме пищи периодически появляется рвота. Половой жизнью не живет.
Объективно: рост 167 см, вес 43 кг, ИМТ 15. Кожа бледная, с сероватым оттенком, шелушащаяся на локтях и ладонях. Молочные железы гипопластичны. При гинекологическом исследовании наружные половые органы гипотрофичны, слизистая вульвы бледная, сухая.
УЗИ: матка 30 х 20 х 21 мм, эндометрий линейный. Объем яичников: правого – 4, левого – 3,3 см. Фолликулярный аппарат выражен слабо. Гормональные исследования: уровень гонадотропных гормонов снижен, уровень ТТГ ниже нормы.
Предполагаемый диагноз? Патогенез заболевания? Ваши рекомендации по лечению?
Предполагаемый диагноз: вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза на фоне потери массы тела.
Патогенез: резкое снижение массы тела ведет к изменению суточного ритма секреции гонадотропных гормонов в следствии нарушений нейромедиаторного обмена ЦНС. уровни гонадотропных гормонов низкие или во время сна повышаются. быстрая потеря 10-15% жировой ткани ведет к резкому прекращению менструации.
Лечение направлено на нормализацию массы тела: консультация психотерапевта, высококалорийная диета с 5-6 разовым питанием, назначение психотропных средств (настой валерианы, пустырника) и малых нейролептиков (седуксен), поливитамины.
При нормализации массы тела в результате 6-8 месячного лечения у 80% восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта – обследование в стационаре, назначение микродоз циклической терапии с использованием эстраген-гестагенных препаратов в течении з-6 месяцев (циклопрогинова, фемостон, дивина).
Билет 90.
Задача №1
Больная 63 лет Жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Питание достаточное.
Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.
Анализ крови: Hb – 83 г/л, эритроциты – 2,3*1012/, ретикулоциты 2%, тромбоциты 11*109/л, лейкоциты – 3,5*109/л. Анизо-, пойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки - 27 мкмоль/л, билирубин - 32 мкмоль/л , непрямой – 27 мкмоль/л. Проба Кумбса – отрицательная.
Какая анемия наиболее вероятна и почему? Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании? Какие особенности миелограммы? Какова тактика лечения?
В12-дефицитная анемия (Аддисон – Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).
Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.
Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникулярный миелоз).
Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.Мегалобластвый тип кроветворения- « синий костный мозг»
Монотерапия витамином В12 в больших дозах (500-1000 мкг/сут в/м) до устранения фуникулярного миелоза, далее поддерживающая доза 500 мг 1 раз в нед -6 мес, далее 2 раза в месяц.
Задача №2
Больная, 54 лет, взята на операцию по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости содержится около 1,5 л геморрагического выпота. В малом и большом сальнике имеются пятна стеатонекроза. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство резко пропитаны кровью, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит.
С каким заболеванием встретился хирург? Укажите его стадию? Что должен предпринять хирург?