Задача №1
Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда.Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД - 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. Дефицит - 18 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Оцените состояние гемодинамики. Что ожидается на ЭКГ? Факторы риска заболевания? Медикаментозные назначения? Контроль лечения?
Ответ: признаки левожелудочковой недостаточности ( в базальныз отделах легких влажные хрипы, расширение левой границы сердца),; правожелудочковой недостаточности (отеки голеней, цианоз губ). На ЭКГ Основными признаками мерцания предсердий являются отсутствие зубцов Р, наличие волн мерцания и абсолютная нерегулярность ритма желудочков.земешение нормальныз зубцов Р Факторы риска заболевания: АГ, сердечная недостаточность, ИБС, инфаркт миокарда. адреноблокаторов (Эгилок, Атенолол, Конкор), антагонистов кальция (Верапамил, Дилтиазем) или их комбинации. Контроль по ЭКГ.
Задача №2
К дежурному хирургу поступила больная с жалобами на боли внизу живота больше справа, озноб. Заболела сутки назад, когда внезапно появились боли внизу живота, боли иррадиировали в прямую кишку. Раньше ничем не болела, последние месячные две недели назад, в срок. В прошлом лечилась по поводу хронического аднексита.
Объективно: состояние отягощено болями в животе, температура 37,60С, пульс 100 ударов в минуту. Живот напряжен, болезненен в нижних отделах, больше в правой пахово-подвздошной области. Положительный симптомом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 14,0 . 109, анализ мочи б/о.
Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые исследования для его уточнения? Тактика, лечение?
Ответ: апоплексия яичника справа? Пельвиоперитонит?. Диф.диагноз с о.аппендицитом, дивертикулитом. Гинекологический осмотр. УЗИ ОБП. Пункция заднего свогда влагалища, при необходимости Лапароскопия. При потверждении самых худших опасение- лапаротомия, ревизия.Этамзилат, спазмолитики.
Задача № 3
Больная Ю., 32 лет, обратилась с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Пять лет назад перенесла острую гонорею, страдает хроническим сальпингоофоритом.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища матки гиперемирована, гноевидные, обильные выделения.
Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные. Выделения желто-зеленого цвета без запаха.
Диагноз? План обследования? Тактика ведения?
Ответ: вскрывшийся абсцесс левой (бартолиновой железы)большой половой губы. ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП. посев выделений. Вскрытие и дренирование гнойника; ежедневное промывание антисептиками, антибиотики Ц3, дезинтоксикационная терапия, УВЧ на область обсцесса.
Декан лечебного
факультета, профессор К. К. Козлов
Задача №1
У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, aVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии.
Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда? Развитие какого вида аритмий возможно у больной? Тактика лечения?
Ответ: трансмуральный инфаркт миокарда захватывает переднеперегородочную область и правый желудочек. Возможен переход в фибрилляцию желудочков. Лечение : купирование болевого синдрома, тромболизис , для уменьшение работы сердца В- блокаторы в/в, нитроглицерин в/в. Лидокаин в/в до 100 мг. Или амиодарон.
Задача №2
Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.
Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит? Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
Ответ: ущемленная пахово- мошоночная грыжа. Перитонит. ошибка состоит в том что если прошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи необходимо обязательно госпитализировать под динамическое наблюдение хирурга и при первых признаках перитонита провести лапаротомию и ревизию органова брюшной полсти.
Задача № 4
К.,26 лет, предъявляет жалобы на бели и контактные кровянистые выделения.
Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, аппендеэктомию. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 25 лет, беременностей не было. Вышеуказанные жалобы появились четыре месяца назад. Профосмотр год назад – здорова.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка конической формы, несколько гипертрофирована, слизистая вокруг наружного зева ярко-красного цвета, из зева гноевидные выделения. На границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, покрытый гноевидными выделениями, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? Укажите алгоритм обследования больной с патологией шейки матки. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз? Составьте план лечения.
Ответ: эрозия шейки матки в сочетании с цервицитом.
Алгоритм обследования: исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору, расширенная кольпоскопия с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков, а также, по показаниям, прицельная биопсия с гистологическим исследованием биоптата; раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов; определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией; исследование на ИПП.
Окончательно диагноз на основании прицельной биопсии с гистологией.
План лечения:
- у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения.
- антибиотики ШСД
- вагинальные таблетки метронидазола.
Билет № 83.
Задача №1
. Женщине 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 10/6x14x11, уплотнена, селезенка на 2 см из-под реберья. Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.
Анализ крови: эр. - 3.2x1012/л, лейк. - 3.8х109/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. - 101x109/л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: α1 - 4%, α2 - 9%, β - 11%, γ - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л.
Поставьте диагноз?
Каков механизм данного заболевания?
Какова форма желтухи?
Какую форму заболевания можно предположить?
1. Хронический гепатит, активная фаза
2. Аутоиммунный- в пользу выступает спленомегалия, перикардит, однако необходимо определение антиядерных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печено-почечной микросомами др. необходимо исключит вирусный гепатит- определение маркеров гепатита.
3. Паренхиматозная.
4. Люпоидный.-. Повышенный титры антител к гладким мышечным волокнам и антиядерные АТ, отсутствие HBs- антигена.
Задача №2
У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8 см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С.
острый панкреатит. Псевдокиста ПЖЖ, нагноение кисты.
КТ.
Оперативное лечение (срочно)- санация полости кисты, наружное дренирование под контролем УЗИ. антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день. инфузионная терапия.
Задача № 3
А., 18 лет, жалобы на раздражительность, плаксивость, слабость, депрессию, которые появляются за 6-8 дней до ожидаемой менструации и усиливаются по мере её приближения. После менструации указанные жалобы исчезают. Больной себя считает в течение 2-х лет. Заболевание связывает с психической травмой – скоропостижной смертью отца. С течением времени выраженность симптомов не нарастает. Ранее к врачу не обращалась.
В анамнезе: детские инфекционные заболевания, хронический тонзиллит с ежегодными обострениями. Месячные с 12 лет, установились в течение года, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация три недели назад. Половую жизнь отрицает.
Объективно: астенична, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. При ректальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? План обследование? Лечение?
Задача 3.
Предполагаемый диагноз: предменструальный синдром, нервно-психическая форма, легкое течение, стадия компенсации
План обследования: тесты функциональной диагностики; определение пролактина эстрадиола, прогестерона в крови в I и II фазы менструального цикла, ТТГ, Т3, Т4, кортизол, краниография, ЭЭГ, РЭГ; консультация невропатолога и психиатра.
Лечение: Психотерапия. Диета: пища с высоким содержанием клетчатки, уменьшением потребления жиров, усиленно потребление соков, травяных чаев, ограничение кондитерских изделий, шоколада, кофе, крепкого чая. Физ.нагрузки: прогулки и т.д. Физиотерапия: массаж, плавание и т.д. Витамины: комплексы, сод. Вит А, В, С, Е (аевит, триовит, магне В6 и др.). Для улучшения кровообращения мозга Ноотропил по 400 мг 3-4 раза в день в I фазу цикла в течение 2-3 месяцев. Терапия гестагенами (при их дефиците): Дюфастон по 1 табл. с 15 дня по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев. Антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации), т.к. у больщинства больных отмечено повышение уровня серотонина и гистамина). Психотропные средства: нейролептики (Сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель) за 6-8 дней до менструации. Антидепрессанты: Сетралин, золофит, прозак.
Билет 76. Задача № 3
Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Длительность первого периода 10 часов, второго – 50 минут. Родился живой мальчик массой 4200,0 г, длиной 54 см. В конце периода изгнания введен метилэргометрин. Через 10 минут после рождения плода самостоятельно отделился и выделился послед, цел. Одновременно с последом выделилось около 100 мл крови. Матка хорошо сократилась. Через 10 минут кровотечение возобновилось, и кровопотеря достигла 300 мл. Несмотря на наружный массаж, матка мягкая, дно её на уровне пупка, кровянистые выделения продолжаются. Состояние удовлетворительное, пульс 88 уд/мин, АД 125/80 мм рт. ст.