Гиперфункция (перегрузка) пародонта, появляющаяся при частичной адентии, сопровождается перегрузкой опорных тканей и сосудистыми нарушениями в микроциркуляторном русле. Прежде всего изменяется величина гидростатического давления крови, лимфо- и кровотока, что приводит к нарушению функций гистогематических барьеров. Развивается периваскулярный отек, усиливается агрегация эритроцитов и тромбоцитов, возникает эмболия и тромбоз сосудов. Гипоксия и нарушение трофики в области повышенной нагрузки вызывает деструкцию коллагеновых и эластических волокон опорного аппарата, сопровождающуюся нарастанием подвижности и болезненности зубов при жевании.
Показано, что в результате частичной адентии формируются разнофункционирующие звенья пародонта. Теория функциональной патологии зубочелюстной системы (В.Ю. Курляндский) постулирует образование функционирующего центра, травматического узла и нефункционирующего звена. Нарушения микроциркуляции и деструктивные процессы наблюдают во всех этих звеньях пародонта, поскольку и недостаточность функции жевательного аппарата и его перегрузки резко снижают резистентность пародонтальных тканей к внешним воздействиям.
Десна — часть слизистой оболочки, покрывающая межальвеолярные отростки и плотно прилежащая к шейке зуба. Различают три части десны. Свободная (межзубная) десна образует межзубные сосочки; прикрепленная (альвеолярная) покрывает альвеолярный отросток и неподвижно соединена с подлежащими тканями; маргинальная прилежит к шейке зуба.
Капилляры десны расположены очень близко к поверхности и покрыты несколькими слоями клеток слизистой оболочки. В десневых сосочках сосуды имеют подковообразную форму и, соединяясь с другими в десневом крае, создают гидростатический эффект, обеспечивающий плотное прилегание десны к шейке зуба.
Область зубодесневого соединения представляет особый интерес, поскольку при воспалительных процессах здесь в первую очередь возникают деструктивные процессы. Десневой эпителий состоит из ротового (оральный эпителий), эпителия борозды (щелевой эпителий) и соединительного (эпителий прикрепления). Показано, что микроциркуляторное русло под оральным и щелевым эпителием имеет различную структуру. Щелевой эпителий не имеет эпителиальных гребней, поскольку сосуды здесь расположены плоским слоем и не имеют капиллярных петель, поэтому пре- и посткапиллярные сосуды расположены близко к поверхности эпителия.
360
Плотное прилегание маргинальной части десны к шейке зуба связано с возникновением внутритканевого давления — тургора, который создается за счет гидростатического давления крови в сосудах и межфибриллярного высокомолекулярного вещества.
Зубы. Зубные артерии входят в каналы корней через апикальные отверстия и ветвятся в пульпе зуба, образуя мощное микроциркуляторное русло. Сети капилляров пульпы в большем количестве расположены вблизи слоя одонтобластов, обеспечивая их высокую метаболическую активность для выполнения пластической функции. В области коронковой пульпы венозная часть капилляров — отводящие микрососуды, имеют расширения — синусоиды, что значительно увеличивает суммарный просвет венозных сосудов в коронковой пульпе по сравнению с корневой. Поэтому линейная скорость кровотока в венозном русле при выходе через апикальное отверстие выше, чем в коронковой части пульпы. Такая особенность обеспечивает один из механизмов противозастойного эффекта, который необходим при резких колебаниях величины кровяного давления. Противозастойному эффекту способствуют и многочисленные анастомозы зубных артерий с сосудами периодонта, десны, альвеол и межальвеолярных перегородок.
Периодонт — структурно-функциональное образование соединительнотканной природы, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки (альвеолы) и цементом корня зуба. Периодонт связан с надкостницей и костью челюсти, пульпой зуба через апикальные отверстия, и с десной у краев альвеолы. В его состав входят волокна — коллагеновые и эластические, клетки — макрофаги, фибробласты, остеобласты, гистиоциты, тучные и плазматические клетки; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна; элементы ретикуло-эндотелиальной системы.
Основную роль в кровоснабжении периодонта играют выходящие из межальвеолярных перегородок сосуды. Менее значимыми являются веточки, отходящие от сосудов десны, пульпы и их анастомозы.
Кровеносные сосуды в тканях периодонта образуют несколько сплетений. Близко расположенное к лунке — наружное сплетение, состоит из продольно расположенных крупных сосудов. Вокруг цемента корней зубов находится сплетение из капиллярных сосудов. В области верхушек корней отходящие от главных артериальных стволов продольно расположенные зубные веточки образуют густую сеть сосудов. Зубные артериолы ветвятся, соединяются тонкими анастомозами и плотно окружают корень зуба. Между ними располагается сеть сосудов среднего диаметра.
3 6 1
Сосудистые сплетения в средней и пришеечной частях периодонта образуются ветвями межальвеолярных артерий, которые анастомозируют с зубными веточками. В пришеечной части периодонта отмечается менее правильное расположение сосудов. Густое сплетение в области круговой связки образуют капиллярные петли, располагающиеся в виде клубочков. Эти клубочки представлены артериовенозными анастомозами и капиллярами. Часть капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Предполагают, что они не склерозируются при патологии и обеспечивают регенерацию тканей периодонта.
Отмечено, что сосудистые сплетения периодонта анастомозируют с сосудами пульпы зубов, что проявляется взаимовлияниями пульпы и периодонта при их заболеваниях.
Сосуды микроциркуляторного русла образуют своеобразную демпферную (амортизационную) систему, которая необходима для регуляции (выравнивания) давления на структуры периодонта.
В здоровом периодонте волокна образуют пучки: косые, межкорневые и зубоальвеолярные. При отсутствии зубов-ан- тагонистов и при нарушении структуры микроциркуляторного русла направление расположения пучков волокон изменяется. При этом снижаются амортизационные свойства периодонта. В этом случае жевательное давление оказывает травмирующее воздействие на ткани периодонта и пародонта.
8.13.Регуляция кровообращения
втканях челюстно-лицевой области
Регуляция кровообращения в сосудистой системе челюст- но-лицевой области и полости рта осуществляется нейрогенным, миогенным механизмами и гуморальным путем.
Нейрогенный механизм регулирует гемодинамику в резистивных сосудах челюстно-лицевой области. Возбуждение симпатического отдела сосудодвигательного центра передается по симпатическим нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла (эфферентное звено) и поступает на а- и (3-адренорецепторы сосудистой стенки. Вазоконстрикторный эффект проявляется в случае высвобождения норадреналина и его контакта с а-адренорецептивными структурами сосудов резистивного типа и в пульпе зуба. При контакте медиатора с (3-адренорецепторами стенки сосудов возникает вазодилататорный эффект.
Вместе с тем в сосудах области лица и головы обнаружены и холинорецепторы, возбуждающиеся при действии ацетилхолина и вызывающие расширение сосудов, причем холинер-
362
гические нервные волокна могут принадлежать как симпатической, так и парасимпатической нервной системе.
Центрами парасимпатической иннервации сосудов челю- стно-лицевой области являются ядра черепных нервов, в частности VII (барабанная струна), IX (языкоглоточный нерв) и X пары (верхнегортанный нерв).
Постганглионарные волокна этих нервов выделяют ацетилхолин, который при взаимодействии с холинорецептивными структурами сосудов вызывает их расширение.
В сосудах пародонта и пульпы зубов возможна реализация аксон-рефлекса, поскольку обнаружены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюстного нерва. Являясь афферентным нервом, обеспечивающим иннервацию пульпы зубов и пародонта, нижнечелюстной нерв содержит волокна, по которым возбуждение проводится антидромно, вызывая расширение сосудов нижней челюсти, сходное по динамике с расширением сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка.
Сосудорасширяющие и сосудосуживающие эфферентные нервные волокна проводят возбуждение от вазомоторных нейронов сердечно-сосудистого центра, локализованного в продолговатом мозге. Активность вазомоторных нейронов меняется в зависимости от колебаний величины АД, что приводит к нормализации давления крови путем изменения величины просвета периферических сосудов.
Вместе с тем вазомоторные нейроны связаны с вегетативными центрами, регулирующими сердечную деятельность. Афферентация от сосудистых рефлексогенных зон и рецепторов сердечной мышцы передается либо к прессорной, либо к депрессорной зоне сердечно-сосудистого центра в зависимости от величины АД. Прессорные нейроны локализуются в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга и реализуют эфферентные влияния при снижении величины АД через симпатические нервные волокна. Нейроны депрессорной зоны (вентральные отделы продолговатого мозга) активируются при повышении давления крови в артериях, и их эфферентные влияния передаются парасимпатическими нервными волокнами.
Нейроны сердечно-сосудистого центра контролируются вышележащими отделами ЦНС — корой большого мозга, гипоталамусом, структурами ретикулярной формации, получающей афферентные возбуждения от различных рецепторов. Органы и ткани полости рта представляют обширную рефлексогенную зону, импульсация от которой может существенно изменять активность сердечно-сосудистого центра и ряда других структур ЦНС. Учитывая обилие межнейрональных связей в мозге, необходимо с большой осторожностью
363
проводить обследование и лечение стоматологических больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Сосуды челюстно-лицевой области обладают также собственным миогенным механизмом регуляции тонуса. Повышение базального тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже частичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно ограничивает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапиллярный обмен. Это предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани, что является физиологической защитой от развития отека. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в нормальных условиях, и особенно при воспалительных процессах.
Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при дозированных функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению их кровоснабжения и развитию «рабочей гиперемии».
При пародонтозе и пародонтитах различной этиологии, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, воздействие функциональных нагрузок, строго дозированных по величине (гимнастика жевательных мышц), снижает миогенный тонус микрососудов, что может применяться с лечебнопрофилактическими целями для улучшения кровоснабжения и трофики пародонта.
Механизмы гуморальной регуляции микроциркуляторного русла связаны с рядом биологически активных веществ, изменяющих тонус сосудистой стенки или прекапиллярных сфинктеров. При снижении кровоснабжения тканей челюст- но-лицевой области накапливающиеся в интерстиции продукты метаболизма (молочная и угольная кислоты, АМФ, ионы калия и водорода, оксид азота) снижают тонус и сократимость мышц сосудистой стенки и сфинктеров — возникает вазодилатация. Под влиянием простагландинов A, J и Е, аденозиина, АТФ, АДФ, гистамина и других метаболитов сосуды также расширяются, увеличивается их просвет, возрастает кровоток и удаляются продукты метаболизма.
Вазоконстрикторным эффектом обладают образующиеся в тканях простагландины F, тромбоксан А2.
Тонус микрососудов регулируется также за счет системных гуморальных механизмов. Гормоны и другие биологически активные вещества, циркулирующие в кровеносном русле, изменяют кровоток, суживая или расширяя микрососуды тканей полости рта. Вазоконстрикторный эффект возникает под влиянием ангиотензина II, АДГ, норадреналина, адреналина, серотонина. Вазодилатацию вызывают гистамин, натрийуретический полипептид, нейротензин, ВИП, брадикинин.