В каждый момент процесса возбуждения сердца отдельные векторы суммируются и образуют интегральный вектор. Возбуждение начинается в синоатриальном узле, но оно на ЭКГ не отражается и поэтому записывается изоэлектрическая линия. Как только возбуждение переходит на предсердия, сразу же возникает разность потенциалов и на ЭКГ записывается восходящая часть зубца Р, отражающего возбуждение правого предсердия. Возбуждение левого предсердия отражает нисходящая часть зубца Р. В период формирования зубца Р возбуждение распространяется преимущественно сверху вниз. Это означает, что большая часть отдельных векторов направлена к верхушке сердца и интегральный вектор в этот период имеет ту же ориентацию.
Когда оба предсердия полностью охвачены возбуждением и оно распространяется по атриовентрикулярному узлу, на ЭКГ записывается изоэлектрическая линия (сегмент PQ). Далее возбуждение по проводящей системе распространяется на миокард желудочков. Возбуждение желудочков начинается с деполяризации левой поверхности межжелудочковой перегородки, при этом возникает интегральный вектор, направленный к основанию сердца, который формирует зубец Q. Далее, по мере распространения возбуждения на миокард правого и большую часть миокарда левого желудочка, вектор меняет направление на противоположное (т.е. к верхушке сердца) и формирует зубец Я. Через стенку желудочков возбуждение распространяется от эндокарда к перикарду. В последнюю очередь возбуждается участок левого желудочка в области его основания, при этом интегральный вектор будет направлен вправо и кзади (т.е. в сторону задней стенки желудочка) и формирует зубец S. Когда желудочки полностью охвачены возбуждением и разность потенциалов между различными их отделами отсутствует, на ЭКГ записывается изоэлектрическая линия (сегмент S'f). Реполяризация желудочков отражается зубцом Т, который формируется вектором, направленным вниз и влево, т. е. в сторону верхушки и левого желудочка. Процесс реполяризации миокарда желудочков протекает значительно медленнее, чем деполяризация. Скорость реполяризации в разных отделах различна: в области верхушки она наступает раньше, чем у основания, а в субэпикардиальных слоях раньше, чем в субэндокард нал ьных.
Таким образом, направление зубцов на ЭКГ отражает ориентацию интегрального вектора. Когда вектор направлен к верхушке сердца, на ЭКГ записываются положительные (направленные вверх) зубцы Р, Я, Т. Если же вектор ориентирован к основанию, то записываются отрицательные (направленные вниз) зубцы Q и S.
Анализ ЭКГ. При анализе электрокардиограммы оценивают: зубцы (наличие основных и дополнительных зубцов, их
325
форму, направление, амплитуду, длительность); сегменты (их длительность и расположение по отношению к изоэлектрической линии); интервалы (их длительность и расположение по отношению к изоэлектрической линии); комплекс зубцов (их длительность).
При оценке зубцов ЭКГ большое внимание уделяется определению их длительности и амплитуды (вольтаж). Так, длительность зубца Р в норме в состоянии покоя во II стандартном отведении составляет 0,08—0,1 с, комплекса QRS — 0,06—0,09 с, а комплекса QRST — 0,36 с. Их уширение служит признаком нарушения внутрижелудочкового проведения и реполяризации желудочков.
Вольтаж зубцов в стандартных отведениях имеет значение для определения положения электрической оси сердца.
Внорме электрическая ось сердца совпадает с анатомической
иимеет направление сзади кпереди, сверху вниз, справа налево. При этом наибольшую амплитуду зубцы имеют во II отведении, так как оно отводит самую высокую разность потенциалов. Высокий вольтаж зубцов в I отведении свидетельствует о более горизонтальном расположении электрической оси сердца (горизонтальное, или «лежачее», сердце), а в III — говорит о более вертикальном расположении электрической оси сердца («висячее» сердце).
Длительность сегментов и их расположение относительно изоэлектрической линии имеет также важное значение при оценке ЭКГ. Сегмент PQ определяет положение изоэлектрической линии. В стандартных отведениях его длительность равна 0,12—0,18 с и отражает время, в течение которого происходит проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.
Сегмент ST в норме расположен на изоэлектрической линии. При различной патологии миокарда желудочков (гипоксия, инфаркт и т. д.) этот сегмент смещается вверх или вниз от изоэлектрической линии в зависимости от места локализации пораженного участка.
По ЭКГ можно судить о ЧСС, локализации генератора возбуждения и очага повреждения. Например, можно установить, где в данный период расположен водитель ритма сердца (в синусном узле, предсердиях, атриовентрикулярном узле, правом или левом желудочке), что дает возможность прежде всего распознать различные виды аритмий и экстрасистол.
В зависимости от локализации источника внеочередных возбуждений различают синусовую, предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую экстрасистолы. Нередко экстрасистолы имеют функциональный характер и возникают даже у практически здоровых людей при злоупотреблении крепким чаем, кофе, курением и др. Часто причиной экстрасистолий
326
являются органические поражения сердца: миокардиты, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, рубцовые изменения.
Наиболее принятым представлением о генезе экстрасистолий является теория «механизма обратного входа», согласно которому в определенном участке миокарда возникает местное однонаправленное нарушение проводимости. К этому участку возбуждение приходит позднее окольными путями по сравнению с другими участками миокарда, которые к этому времени уже вышли из состояния рефрактерности. Поскольку блокада проведения возбуждения в патологическом очаге является однонаправленной, возбуждение ретроградно (в направлении, противоположном естественному) распространяется от него на соседние участки и возникает преждевременное возбуждение миокарда — экстрасистола.
Другим механизмом возникновения экстрасистолы может быть повышение способности к автоматии клеток проводящей системы сердца, расположенных ниже синоатриального узла. Причиной этого может быть воспаление, гипоксия, склероз, электролитные или метаболические нарушения.
Синусовые экстрасистолы проявляются на ЭКГ полным комплексом зубцов, сегментов и интервалов, возникающих в промежутках между очередными циклами возбуждения сердца. При предсердных экстрасистолах изменяется ход возбуждения по предсердиям, в результате чего изменяется конфигурация зубца Р, желудочковый комплекс не изменяется. Атриовентрикулярные экстрасистолы приводят к тому, что импульс к предсердиям идет ретроградно, поэтому зубец Р отрицателен, желудочковый комплекс не изменяется. Желудочковые экстрасистолы возникают в проводящей системе желудочков, причем раньше возникает возбуждение того желудочка, в котором возник экстрасистолический импульс, а ко второму желудочку импульс приходит с опозданием, поэтому комплекс QRS при таких экстрасистолах всегда расширен (больше 0,12 с), зубец Т и сегмент ST расположены нестандартно по отношению к комплексу QRS. После желудочковой экстрасистолы возникает полная компенсаторная пауза за счет выпадения одного цикла возбуждения желудочков, не реагирующих из-за рефрактерности на очередной синусовый стимул.
Электрокардиография является широко используемым, доступным и весьма информативным методом исследования как в клинике, так и вне ее при обследовании здоровых людей. Для этого созданы системы дистанционной и непрерывной регистрации ЭКГ, которые используются для изучения динамики сердечного ритма при осуществлении производственной и спортивной деятельности, а также в клинике для непрерывного наблюдения за состоянием сердца у тяжело
327
больных. Кроме того, разработаны способы передачи ЭКГ по телефону в консультационные центры, где специалисты с помощью вычислительной техники устанавливают и уточняют диагноз.
Векторкардиография. Условную линию, соединяющую в каждый данный момент две точки, которые обладают наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью сердца. Электрическая ось сердца характеризуется определенной величиной и направлением, т.е. обладает свойствами векторной величины. Вследствие неодновременности охвата возбуждением различных отделов миокарда этот вектор в каждый момент времени изменяет свое направление. Для клинической практики оказались полезными регистрация не только величины разности потенциалов, создаваемой сердечной мышцей, но и изменение направления электрической оси сердца. Регистрация изменений направления электрической оси сердца получила название векторэлектрокардиографии.
Эхокардиография — метод ультразвукового исследования сердца, основанный на принципе регистрации отраженного ультразвукового сигнала. В сочетании с компьютерным цифровым преобразованием отраженного ультразвукового импульса он позволяет регистрировать изображение всей сердечной мышцы и ее отделов, изменение положения стенок, перегородок и клапанов камер сердца в различные фазы сердечной деятельности. Метод применяется для точного расчета систолического объема сердца и других показателей гемодинамики, связанных с работой сердца, для диагностики нарушений работы различных отделов сердца.
Реокардиография — регистрация изменений полного сопротивления (емкостного и реактивного) грудной клетки, связанных с динамикой кровенаполнения сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. Метод применяется для фазового анализа сердечного сокращения, изучения гемодинамики в малом круге кровообращения, но главным образом для неинвазивного определения величины ударного объема сердца. По показателям ударного объема определяют ряд других гемодинамических показателей — минутный объем, объемную скорость кровотока в аорте, мощность сердечных сокращений, периферическое сопротивление и др.
В стоматологии среди функциональных методов исследования наиболее освоенным и широко используемым является реография, применение которого сыграло значительную роль в разработке проблем диагностики и лечения заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта и др.
Реография — импедансная плетизмография — бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комп-
3 2 8
лексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Изменения электрического сопротивления возникают вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения тканей, обусловленных ритмической деятельностью сердца, выбрасывающего в момент систолы в артериальное русло некоторый объем крови под высоким давлением. Пульсовой объем увеличивает электропроводность тканей, так как кровь как жидкость обладает большей электропроводностью по сравнению с другими тканями организма. Кровенаполнение тканей зависит от величины пульсового объема и скорости кровотока в сосудах, в связи с чем и электрическое сопротивление тканей имеет ту же зависимость. Реография состоит в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и состояния периферических сосудов, их растяжимости и эластичности, способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови. Эта способность связана с функциональным состоянием сосудов, их тонусом и структурой. Метод нашел применение в хирургической стоматологии для оценки состояния сосудов и кровообращения в различных тканях. С его помощью объективно оценивают эффективность местной анестезии, а также эффективность лечения невралгии тройничного нерва и неврита лицевого нерва. Реографические исследования широко используют в ортопедической стоматологии для оценки функционального состояния опорных зубов при различных видах протезов.
Реография слизистой оболочки полости рта и мягких тканей губ позволяет оценить функциональное состояние сосудов этих областей в норме и при различной патологии. Следует учитывать, что кровоснабжение этой области осуществляется в основном за счет капиллярной сети и поэтому в норме регистрируются слабые пульсовые колебания с очень низкой амплитудой.
Реодентография (реография пульпы зуба) — объективный и безболезненный метод оценки функционального состояния пульпы зуба но показателям гемодинамики. Этим методом на основе графической записи — реодентограммы (РДГ) объективно оценивают состояние кровотока в пульпе зуба как в норме, так и при заболеваниях. При интактной пульпе РДГ имеет типичную конфигурацию. При пульпите возрастает амплитуда колебаний РДГ, под контролем которой можно проводить различные методы лечения пульпита.
Реопародонтография (реография пародонта) используется для диагностики функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта при пародонтозе и гингивитах, а также прогноза начальной стадии пародонтоза, оценки эф-
329