Материал: Normalnaya_fiziologia_V_P_Degtyarev

заключается в следующем. На обнаженное плечо накладывают манжету и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока не исчезнет пульс на лучевой артерии. Затем начинают снижать давление в манжете до появления пульса. Величина давления в манометре в момент появления пульса соответствует систолическому давлению. Диастолическое давление с помощью этого метода не определяется.

а Способ Короткова основан на выслушивании (аускультации) сосудистых тонов, поэтому этот метод называют аускультативным. С помощью этого метода можно определить систолическое и диастолическое давление.

Возникновение сосудистых тонов связано с изменением характера потока крови в сосуде. В непережатом сосуде поток крови имеет ламинарный характер и не вызывает вибрации стенок сосудов и, следовательно, акустических явлений. При пережатии сосуда кровь, проходя во время систолы этот участок сосуда, приобретает турбулентный (вихревой) характер и вызывает вибрацию стенок сосудов, что аускультативно определяется как сосудистый тон. Давление в манометре в момент появления сосудистых тонов соответствует систолическому давлению, а давление, при котором сосудистые тоны исчезают, соответствует диастолическому. Разность между систолическим и диастолическим давлением получила название пульсового давления. В норме оно равно 40—55 мм рт. ст. Уменьшение величины пульсового давления свидетельствует о снижении эластических свойств сосудистой стенки.

Величину артериального кровяного давления можно зарегистрировать графически. При анализе такой записи выделяют волны трех типов (порядков).

Волны первого порядка (пульсовые) обусловлены деятельностью сердца. В систолу кровяное давление увеличивается, а в диастолу уменьшается. Это изменение давления регистрируется в виде ритмических наиболее частых колебаний.

При одновременной записи АД и дыхания можно отметить, что при вдохе АД в большом круге кровообращения снижается, а при выдохе — повышается. Эти менее частые колебания называются волнами второго порядка. Их появление связано с изменением внутригрудного давления в различные фазы дыхательного цикла. В сосудах малого круга кровообращения также происходят гемодинамические изменения: во время вдоха приток крови в малый круг возрастает, во время выдоха — снижается.

Кроме этих двух типов волн, на записи наблюдаются выраженные с различной интенсивностью самые редкие волны колебания давления — волны третьего порядка. Они обусловлены медленным изменением тонуса сосудодвигательного центра, вызывающего изменение тонуса сосудов и как следствие повышение или понижение кровяного давления.

320

Аускультация тонов сердца. При работе сердца возникают звуковые явления, которые называются тонами сердца. Существует 4 тона сердца, два из которых (I и II) являются основными и их можно прослушать с помощью фонендоскопа, а два других (III и IV) можно выявить только с помощью специального метода — фонокардиографии. Фонокардиография — метод графической регистрации тонов сердца посредством преобразования с помощью микрофона звуковых явлений в электрические колебания.

• I тон называется систолическим, так как он возникает во время систолы желудочков. В его формировании принимают участие следующие компоненты: напряжение мышц желудочков, закрытие атриовентрикулярных клапанов, открытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии, динамический эффект крови, выбрасываемой из желудочков, вибрация стенок начальных отделов магистральных сосудов (аорта, легочная артерия). Из этих компонентов основным является захлопывание атриовентрикулярных клапанов. Это позволяет прослушивать I тон и судить о состоянии атриовентрикулярных клапанов — левого (митрального, или двустворчатого) и правого (трехстворчатого). Наилучшим местом прослушивания двустворчатого клапана является пятое межреберье слева на 1,5—2,0 см кнутри от среднеключичной линии, а трехстворчатого клапана — на нижнем конце грудины, у основания мечевидного отростка.

• II тон называется диастолическим, так как возникает в начале диастолы желудочков и обусловлен в основном за-

ных клапанов. Лучшим местом прослушивания клапанов аорты является второе межреберье справа у края грудины, а легочной артерии — второе межреберье слева также у края грудины. Кроме того, звуковые явления, связанные с функционированием клапанов аорты, можно прослушать слева у грудины на месте прикрепления III—-IV ребер (точка Боткина).

•III тон возникает в результате вибрации стенок желудочков в фазу их быстрого наполнения кровью.

•IV тон связан с колебаниями стенок желудочков в фазу добавочного наполнения их кровью во время систолы предсердий.

Исследование звуковых явлений, сопровождающих работу сердца, имеет большое значение. При различной патологии клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов наблюдаются изменения характера тонов, появление шумов, по особенностям которых судят о локализации и степени поражения клапанного аппарата.

3 2 1

Определение систолического и минутного объема сердца. Данные методы дают информацию о состоянии насосной функции как правых, так и левых отделов сердца. Наиболее точную информацию дает прямое измерение гемодинамических параметров посредством катетеров, введенных в полости сердца и отходящие от него сосуды. В клинической практике используют также и непрямые методы определения параметров насосной функции сердца. Наиболее точным является метод Фика. Он основан на том, что объем кислорода, потребляемого организмом за 1 мин (V, мл/мин), равен разности между объемом кислорода, поступающего с артериальной кровью в большой круг кровообращения (Va), и объемом кислорода, возвращающегося за то же время венозной кровью в малый круг (VB), т.е. V = Va — VB. Очевидно, что Va = МОККа, a VB = МОККв, где Ка и Кв соответственно содержание кислорода в артериальной и венозной крови в об.%. Следовательно, V = МОК (Ка — Кв), а величину минутного объема кровообращения рассчитывают по формуле: МОК = V/(Ka — Кв). Минутное потребление кислорода организмом можно зарегистрировать методами газового анализа, а для определения содержания кислорода в артериальной крови достаточно пунктировать одну из магистральных артерий. Для определения содержания кислорода в венозной крови необходимо получить пробу смешанной венозной крови, что возможно только при катетеризации полых вен или легочного ствола. Это является основным недостатком данного метода.

Поликардиография. Косвенную оценку сократимости миокарда левого желудочка можно получить на основе анализа фазовой структуры сердечного цикла методом поликардиографии. Этот метод состоит в одновременной регистрации каротидной сфигмограммы, фонокардиограммы и электрокардиограммы во П стандартном отведении. Это дает возможность провести полный фазовый анализ сердечного цикла левого желудочка почти с такой же точностью, как прямое измерение внутрисердечных гемодинамических параметров. Анализ поликардиограммы позволяет определить длительность периодов напряжения и изгнания. Измеренные величины периодов напряжения и изгнания используют для расчета показателей, характеризующих сократимость левого желудочка.

Электрокардиография — метод регистрации с поверхности тела электрических потенциалов, возникающих в работающем сердце. Этот метод позволяет проследить процессы возникновения, распространения и исчезновения возбуждения в сердечной мышце.

Для отведения и записи потенциалов сердца наиболее часто используются стандартные отведения, усиленные отведения от конечностей и униполярные грудные.

322

Стандартные отведения осуществляются при помощи двух активных электродов (биполярно). В зависимости от места расположения электродов различают три стандартных отведения:

• I отведение — электроды расположены на левой и правой руках;

•II отведение — на правой руке и левой ноге;

•III отведение — на левой руке и левой ноге.

Усиленные отведения от конечностей осуществляются также при помощи двух электродов, один из которых располагается на одной из конечностей (активный электрод), а второй (пассивный) — в точке общего контакта проводов от электродов, расположенных на двух других конечностях. Такой способ отведения дает усиление потенциала, отводимого активным электродом в 1,5 раза. В зависимости от места расположения активного электрода различают следующие способы усиленных отведений от конечностей:

•aVR — правая рука;

•aVL — левая рука;

•aVF — левая нога.

Униполярные (однополюсные) грудные отведения, или прекардиальные отведения по Вильсону, осуществляются таким образом, что активный электрод располагается в одной из шести точек на поверхности грудной клетки, а пассивный (общий) электрод — в точке общего контакта проводов от электродов, расположенных на конечностях по схеме стандартных отведений. Такой способ отведения позволяет наиболее точно зарегистрировать истинную величину потенциала, отводимого активным электродом. В зависимости от места расположения активного электрода различают следующие грудные однополюсные отведения:

•Vi — четвертое межреберье справа на 1 см от грудины;

•V2 — четвертое межреберье слева на 1 см от грудины;

•V3 — пятое межреберье слева по среднеключичной линии;

•V4 — посередине между точками V3 и V5;

•V5 — пятое межреберье по передней аксиллярной линии;

•V6 — пятое межреберье слева по среднеаксиллярной линии.

Основная цель регистрации ЭКГ в грудных отведениях — топическая диагностика состояния различных отделов миокарда желудочков. Форма и характеристики электрокардиограмм, записанных при различных отведениях, различны. На ЭКГ, записанной во II стандартном отведении (рис. 8.8), различают 5 зубцов: Р, R, Т направлены вверх от изоэлектриче-

323

ской линии, а зубцы Q, S направлены вниз. Зубец Р отражает возбуждение предсердий, а комплекс зубцов QRST представляет собой отражение электрических изменений, обусловленных возбуждением желудочков (желудочковый комплекс). Промежутки между зубцами называются сегментами, а совокупность зубца и расположенного рядом сегмента — интервалами.

Генез (происхождение) ЭКГ. Для того чтобы понять генез ЭКГ, необходимо помнить о следующем:

•общее электрическое поле сердца образуется в результате сложения полей отдельных волокон сердечной мышцы;

•каждое возбужденное волокно представляет собой электрический диполь, обладающий элементарным дипольным вектором, характеризующийся определенной величиной и направлением;

•интегральный вектор в каждый момент процесса возбуждения представляет собой результирующую этих элементарных векторов;

•дипольный вектор направлен от минуса к плюсу, т.е. от возбужденного участка к невозбужденному.

324