7.3.3.Фибринолт
Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепенное ферментативное растворение излишков образовавшегося фибрина — фибринолиз, в результате которого восстанавливается просвет закупоренного сгустком сосуда. Фибринолиз всегда сопровождает процесс свертывания крови и даже активируется теми же самыми факторами. Этот процесс осуществляется в две фазы. В 1-ю фазу профермент плазмы крови плазминоген под влиянием активаторов плазминогена плазмы и тканей преобразуется в плазмин. Во 2-ю фазу осуществляется разрыв пептидных связей фибрина под влиянием плазмина, в результате чего фибрин переходит в растворимую форму. Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделяют как дополнительные фазы свертывания крови (рис. 7.5).
Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему пути. Внешний путь активации плазминогена осуществляется при участии тканевых активаторов, которые синтезируются главным образом в эндотелии. К ним относятся тканевый активатор плазминогена,
урокиназа, фибропластин, а также активаторы форменных элементов крови — лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Внутренний путь активации фибринолиза, осуществляемый плазменными активаторами, разделяется на Хагеман-зависи- мый и Хагеман-независимый. Первый протекает под влиянием факторов ХПа, калликреина и ВМК, которые переводят плазминоген в плазмин. Хагеман-зависимый фибринолиз носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от фибриновых сгустков, образующихся в процессе внутрисосудистого свертывания крови.
Хагеман-независимый фибринолиз осуществляется под влиянием протеинов С и S. Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом появляются продукты деградации фибрина, относящиеся к естественным антикоагулянтам.
На свертывание крови могут влиять различные факторы, ускоряющие или замедляющие этот процесс.
•Факторы, ускоряющие свертывание крови:
•разрушение форменных элементов крови и клеток тканей, что увеличивает выход факторов, участвующих в свертывании крови;
•Са2+-ионы участвуют во всех основных фазах свертывания крови и ускоряют их течение;
•тромбин;
•витамин К участвует в синтезе протромбина;
•тепло — повышение температуры ускоряет ферментативный процесс;
•адреналин, глюкокортикоиды, соматотропный гормон — влияют на скорость образования коагулянтов.
А Факторы, замедляющие свертывание крови:
•устранение механических повреждений форменных элементов крови, например парафинирование канюль и емкостей для взятия донорской крови;
•цитрат натрия — осаждает Са2+;
•понижение температуры;
•стимуляторы образования плазмина — тканевой активатор плазминогена, урокиназный активатор плазминогена.
7.3.4. Противосвертывающие механизмы
В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Жидкое состояние крови обеспечивается наличием в кровотоке не только фиб-
296
ринолитического звена, но и противосвертывающих веществ, получивших название естественные антикоагулянты, которые делятся на первичные и вторичные.
А Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови. Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. К ним относятся:
•антитромбины — препятствуют превращению протромбина в тромбин, образованию протромбиназы, активируют гепарин;
•гепарин — блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит 1 -ю фазу свертывания крови (в комплексе с антитромбином III составляет 80 % антикоагулянтной активности крови);
•продукты лизиса (разрушения) фибрина — обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;
•клетки ретикулоэндотелиальной системы — поглощают тромбин плазмы крови;
•протеин С — витамин К-зависимый белок, стимулирует фибринолиз.
а Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. Они ограничивают внутрисосудистое свертывание крови и распространение тромба по сосуду. К ним относятся:
•антитромбин 1-фибрин; адсорбирует и инактивирует тромбин;
•продукты деградации протромбина;
•продукты деградации фибриногена и фибрина;
•фибринопептиды.
При быстром лавинообразном нарастании количества тромбина в крови поддержание жидкого состояния крови в сосудах осуществляется рефлекторно-гуморалъным путем по следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецелторов каротидного клубочка. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям — к ретикулоэндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз, например активаторы плазминогена.
Гепарин ингибирует первые 3 фазы свертывания крови, вступая в связь с веществами, которые принимают в них участие: тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином,
297
фактором XIII, образуя при этом комплексы, обладающие антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин.
Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью нейрогуморальных механизмов. Возбуждение симпатического отдела АНС, возникающее при страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному ускорению свертывания крови — гиперкоагуляции. Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину, который:
•активирует фактор XII, который является инициатором образования кровяной протромбиназы;
•активирует тканевые липазы, расщепляющие жиры и тем самым увеличивающие содержание жирных кислот в крови, обладающих тромбопластической активностью;
•усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов;
•активирует высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в тканевую протромбиназу.
Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных выделяющимся при действии адреналина, — тромбопластина, активаторов плазминогена, гепарина и антитромбина. Следовательно, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-при- способительная реакция — гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции при раздражении симпатического и парасимпатического отделов АНС свидетельствует о том, что первичной гипокоагуляции не существует; она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагуляции как результат (следствие) расходования части факторов свертывания крови.
Ускорение гемокоагуляции вызывает усиление фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.
На свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том числе и кора большого мозга, что подтверждается возможностью условнорефлекторного изменения гемокоагуляции. Она реализует свои влияния через АНС и эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к кровеносным органам, к органам, депонирующим кровь, и вызывают увеличение выхода крови из печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные
298
механизмы, которые поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей. Значение условнорефлекторной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери. Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные заболевания.
7.3.5.Защитная роль системы гемостаза полости рта
При различных стоматологических вмешательствах часто отмечаются травмы тканей ротовой полости и сосудов, сопровождающиеся кровотечениями, что требует осуществление быстрого гемостаза.
Травмированные ткани ротовой полости соприкасаются со слюной, которая ускоряет свертывание крови и стимулирует фибринолиз. Установлено, что в слюне содержится соединение, напоминающее по своим свойствам тромбопластин. В небольшой концентрации в слюне обнаружены факторы V, VII, IX, X, XII, XIII, а также компоненты фибринолитической системы — активатор и проактиватор плазминогена. Кроме того, слущенные клетки и лейкоциты, разрушаясь, выделяют т р и п с и н о г/ о до б н ы с и другие протеазы, способные лизировать фибрин.
В то же время наличие фибринолитических агентов в слюне может вызвать луночковое кровотечение после экстракции зуба, которое связано с быстрым растворением фибринового сгустка. Часто этому способствует стресс, переживаемый многими больными при обращении к стоматологу.
Кровотечение может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови, комплексных соединений, образующихся в результате этого процесса, с повышенной реакцией фибринолиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Более крупные кровоизлияния, гематомы легко
299