Материал: Normalnaya_fiziologia_V_P_Degtyarev

могут возникать на слизистой оболочке полости рта и без травмы.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания, продолжительность кровотечения) и проконсультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертываемость крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), викасола (синтетический заменитель витамина К, необходим для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови), раствора хлорида кальция (Са2' участвуют во всех фазах свертывания крови), переливание одногруппной крови.

У больных, страдающих заболеваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения) операция удаления зуба и другие срочные хирургические вмешательства должны проводиться только в стационарах.

7.4. Группы крови

Вмедицинской практике часто существует необходимость возмещения потери крови при ранениях, оперативных вмешательствах и по другим показаниям. Это стало возможно только после открытия американским ученым Карлом Ландштайнером в 1901 г. групп крови. Независимо от него и чешский ученый Ян Янский выявил групповые признаки крови, на основе которых можно решать вопрос о переливании крови от человека к человеку. С открытием групп крови стало понятно, почему в одних случаях трансфузии крови проходили успешно, а в других заканчивались трагически.

Воснове деления крови на группы лежит реакция агглютинации, которая обусловлена наличием антигенов (агглютиногенов) в эритроцитах и антител (агглютининов) в плазме крови. При взаимодействии антигена с антителом происходит склеивание большого числа эритроцитов с последующим их гемолизом.

Всистеме АВО выделяют два основных агглютиногена — А

иВ (полисахаридно-аминокислотные комплексы мембраны эритроцитов) и два агглютинина — а- и (3-глобулины.

Взависимости от содержания агглютиногенов и агглютининов в крови конкретного человека в системе АВО выделяют 4 основные группы, которые обозначают цифрами и теми аг-

300

глютиногенами, которые содержатся в эритроцитах этой группы [табл. 7.1).

Так как реакция аг-

ло переливания: в эритроцитах донора (человека, дающего кровь) учитывали нали-

чие агглютиногенов, а в плазме реципиента (человека, получающего кровь) — агглютининов. Донорскую кровь подбирали так, чтобы эритроциты донора не агглютинировались агглютининами крови реципиента. Плазма донора ввиду переливания небольшого ее объема во внимание не принималась, так как она значительно разбавлялась плазмой реципиента, и ее агглютинины теряли свои агглютинирующие свойства. Это правило называется правилом разведения.

Исходя из этого представления, 1 группу крови можно переливать во все группы (I, II, III, IV); II группу — во И и IV; III — в III и IV; IV группу можно переливать только людям с IV группой. Поэтому людей с 1 группой крови называют универсальными донорами, а людей с IV — универсальными реципиентами {табл. 7.2).

В настоящее время от этого принципа переливания крови отказались практически полностью и для переливания используют только одногруппную кровь. Причиной послужило наличие большого количества подгрупп крови. Оказалось, что агглютиноген А существует более чем в 10 вариантах, раз-

301

личаюгцихся агглютинационными свойствами. Агглютиноген В тоже существует в нескольких вариантах, активность которых убывает в порядке их нумерации.

Определение группы крови проводят путем смешивания капли крови исследуемого человека со стандартными сыворотками, содержащими а- или (3-агглютинины, или моноклональными антителами — цоликлонами, содержащими иммунные анти-А или анти-В агглютинины.

Резус-фактор. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в крови обезьяны макаки-резус агглютиноген, названный ими резус-фактором (Rh). Оказалось, что этот агглютиноген содержится у 85 % людей. Кровь, в которой содержится резус-фактор, называется резус-положительной. Кровь, в которой резус-фактор отсутствует, — резус-отрица- тельной. В настоящее время известно, что Rh-фактор — сложная антигенная система, включающая более 30 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа D, С, Е, е. Они же и обладают наиболее выраженной антигенной активностью.

Наряду с фактором Rh имеется фактор hr, встречающийся в эритроцитах резус-отрицательных людей, который тоже имеет несколько разновидностей.

Система резус в норме не имеет одноименных агглютининов, но они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь. Чаще всего это происходит при переливании крови Rh типа D. Однако и при переливании крови с другими типами резус, хотя и значительно реже, может отмечаться образование антител.

Иммунные антитела анти-Rh относятся к иммуноглобулинам класса G, и из-за своего небольшого размера легко проникают через плаценту. Резус-фактор передается по наследству. Если женщина резус-отрицательна, а мужчина резус-по- ложителен, то плод может унаследовать резус-фактор отца. При такой ситуации во время беременности у резус-отрица- тельной матери кровь резус-положительного плода может вызвать образование антител (антирезус-агглютининов), которые, диффундируя в кровь плода, вызывают реакцию агглютинации его эритроцитов с последующим их гемолизом (ре- зус-конфликт). Выраженный резус-конфликт возникает лишь при высокой концентрации антирезус-агглютининов. Поэтому чаще всего первый ребенок рождается без осложнений. Опасность резус-конфликта нарастает при повторных беременностях в связи с нарастанием в крови матери антирезусагглютининов.

Кроме того, к настоящему времени стали известны и другие агглютиногены (кроме системы АВО). Это М, N, S, Р и другие — всего около 400 агглютиногенов. В каждой из этих систем имеется, как правило, несколько агглютиногенов, со-

302

ставляющих разные комбинации, которые определяют группу крови в данной системе. Эти агглютиногены также находятся в эритроцитах независимо от системы АВО и друг от друга. Наибольшее значение для клиники имеет система АВО и ре- зус-фактора.

Кроме системы АВО и резус-фактора, в настоящее время открыто большое количество других антигенных систем. Наиболее важными из них являются:

•система MNSs, антигенные свойства которой учитываются при пересадке тканей и органов;

•система Келл-Келлано. Для переливания крови антигены этой системы значения не имеют, однако они могут вызвать конфликт между кровью матери и плода;

•система Лютеран — включает комплекс антигенов, благодаря чему формируются различные фенотипы;

•система Р включает несколько разновидностей антигенов, формирующих различные фенотипы;

•система Вел (Vel) — учитывается при переливании крови. При переливании Вел-положительной крови Вел-от- рицательному человеку образуются антитела.

Согласно современным данным, мембрана эритроцита насчитывает более 500 агглютиногенов. Только из них можно составить более 400 млн комбинаций, или групповых признаков крови. Если же учитывать все остальные агглютиногены, встречающиеся в крови, то число комбинаций достигнет 700 млрд, что значительно превышает число населяющих Землю людей. Поэтому при переливании крови из-за несовместимости по сравнительно редко встречающимся агглютиногенам могут возникать тяжелые гемотрансфузионные осложнения.

В настоящее время переливание цельной крови производят редко, только в случаях оказания экстренной помощи. При остальных ситуациях используется трансфузия различных компонентов крови: эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы, плазмы крови.

Физиологические механизмы действия переливаемой крови:

•заместительный — заполнение сосудистой системы, мобилизация крови из депо;

•стимулирующий — повышение АД, сосудистого тонуса, повышение работоспособности нейронов, повышение основного обмена;

•гемостатический (свежей крови) — связан с поступлением большого количества факторов свертывания крови, активацией синтеза прокоагулянтов в печени, стимуляцией образования и выхода в кровеносное русло тромбоцитов, снижением времени свертывания крови;

303

•иммунный — активация фагоцитоза, синтеза антител;

•эндокринный — стимуляция секреции гормонов адено-

инейрогипофиза, коркового и мозгового вещества надпочечников, щитовидной железы и островкового аппарата поджелудочной железы.

Помимо трансфузии компонентов крови, широкое распространение получило переливание кровезамещающих растворов, которые по функциональным признакам делятся на несколько групп:

• гемодинамические — растворы противошокового действия, предназначены для нормализации ОЦК, КОС. В основном это коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные соединения (полиглюкин, реополиглюкин) или низкомолекулярные соединения (декстран, желатиноль, полифер);

•дезинтоксикационные — гемодез, полидез, неогемодез;

•для парентерального питания — растворы аминокислот, жировая эмульсия;

•для регуляции водно-солевого обмена и КОС — физиологический раствор (раствор хлорида натрия 0,85 %), раствор Рингера—Локка, солевой инфузин ЦИПК с сульфатом магния, лактосол;

•препараты с функцией переноса 02 — перфторан.

7.5. Иммунные функции полости рта

При изучении микробной флоры полости рта обнаружено, что она обладает относительной стабильностью, препятствующей распространению патогенных микроорганизмов. Эта стабильность определяется наличием в слюне соединений, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием, — лизоцима, лактопероксидазы, р-лизинов, проникающих из крови путем пассивной диффузии, интерферонов, протеолитических ферментов, ионов лития и цианидов.

Особое значение в защите полости рта играют антитела. В ротовой жидкости находится секреторный IgA. Содержание его в слюне значительно выше, чем в сыворотке. Он способен связывать экзотоксины, выделяемые различными микроорганизмами, обладает выраженной антибактериальной и вируснейтрализующей активностью. В слюне обнаружены сывороточные IgA, IgG и IgE, которые играют важную роль в предупреждении инфекционных заболеваний. Эти иммуноглобулины попадают из крови в слюну путем пассивной диффузии. A IgG в небольших количествах может секретироваться плазматическими клетками слизистой оболочки полости рта.

304