• Тромбоцитарные факторы свертывания крови:
Р] — акцелератор-глобулин, идентичен фактору V плазмы. Находится в а-гранулах тромбоцитов; кроме того, тесно связан с их цитоскелетом.
Р2 — акцелератор тромбина; ускоряет переход фибриногена в фибрин.
Р3 — липопротеид, является активизированным тромбоцитом или обломком его мембраны.
Р4 — антигепариновый фактор, комплекс белковых соединений, сосредоточенных в а-гранулах тромбоцитов. Связывает гепарин изолированно и в комплексе с антитромбином III.
Р5 — фибриноген тромбоцитов находится как на поверхности тромбоцитов, так и в а-гранулах; играет важную роль в агрегации тромбоцитов и организации тромбоцитарной пробки.
Р6 — антифибринолитический фактор — связывает плазмин.
Р7 — антитромбопластический фактор тромбоцитов; замедляет переход протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается.
Р8 — тромбостенин — комплекс сократительных белков. Обеспечивает изменение формы, двигательной активности тромбоцитов, ускоряет реакцию высвобождения тромбоцитарных факторов и ретракцию кровяного сгустка.
Р9 — сосудосуживающий фактор, или серотонин.
Рю — пластиночный кофактор, или активатор тромбопластина. Способен ускорять превращение протромбина в тромбин в присутствии фактора V и Са2+.
Рп — фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа. Участвует в превращении растворимого фибрина в нерастворимый.
Pj2 — аденозиндифосфат (АДФ), фактор агрегации тромбоцитов. Способствует склеиванию тромбоцитов между собой и усиливает агрегацию их к поврежденной стенке.
7.3.1.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Этот механизм обеспечивает гемостаз в наиболее часто травмируемых мелких сосудах (микроциркуляторных) с низким давлением крови, путем спазма сосудов и образования тромбоцитарной пробки (рис. 7.3).
290
1-й этап — кратковременный спазм (первичный и вторичный) поврежденных сосудов. Первичным спазм (10— 15 с) обусловлен болевой реакцией, приводящей к повышению тонуса симпатической части АНС. Кроме того, при этом выделяется холинэстераза — фермент, разрушающий ацетилхолин, что способствует сужению кровеносных сосудов под влиянием адреналина и норадреналина. В дальнейшем наступает вторичный спазм, связанный с активацией тромбоцитов и выделением в плазму биологически активных сосудосуживающих веществ — серотонина, тромбоксана А2.
2 9 1
2-й этап — адгезия (прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности, обусловлена наличием на их поверхности рецепторов, с помощью которых они способны прикрепляться к фибронектину, коллагену поврежденной стенки. Помимо этого, адгезия может происходить в результате изменения в месте повреждения отрицательного электрического заряда внутренней стенки сосуда на положительный. Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, прилипают к травмированному участку за счет электростатического взаимодействия. Адгезия тромбоцитов связана и с наличием в плазме кровяных пластинок, а также высвобожденного из эндотелия белка — фактора Виллебранда, который при помощи своих активных центров связывается с рецепторами тромбоцитов и с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки. Адгезия тромбоцитов завершается за 3—10 с.
3-й этап — обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов у места повреждения начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением из поврежденной стенки сосуда, из тромбоцитов и эритроцитов, АДФ — важнейшего индуктора агрегации. Усилению агрегации способствует фактор активации тромбоцитов. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма крови.
4-й этап — необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, а также ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т.е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.
5-й этап — ретракция тромбоцитарного тромба, т.е. уплотнение и закрепление тромбоцитарной пробки в поврежденном сосуде за счет фибриновых нитей и ретракции кровяного сгустка. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. В крупных сосудах надежность тромбоцитарного тромба невелика; будучи непрочным, он не выдерживает высокого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образуется более прочный фибриновый тромб, для формирования которого включается ферментативный коагуляционный механизм.
292
7.3.2.Коагуляционный гемостаз
Коагуляционный гемостаз — многоэтапный ферментативный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей, надмолекулярные образования и Са24. Все плазменные факторы свертывания в крови находятся в неактивном состоянии
иобозначаются римскими цифрами {рис. 7.4).
*1-я фаза — образование тканевой и кровяной протромбиназы — самый сложный и продолжительный процесс.
Образование тканевой протромбиназы запускается тканевым тромбопластином, который образуется при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей и представляет собой фосфолипидные фрагменты клеточных мембран. В формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы IV, V, VII, X. Фаза длится 5—10 с.
Кровяная протромбиназа образуется медленнее, чем тканевая. Тромбоцитарный и эритроцитарный тромбопластины высвобождаются при разрушении тромбоцитов и эритроцитов. Начальной реакцией является активация XII фактора, которая осуществляется при его контакте с обнажающимися при повреждении сосуда волокнами коллагена. Затем фактор XII с помощью активированного им калликреина переводит фактор XI в активную форму. На фосфолипидах разрушенных тромбоцитов и эритроцитов образуется комплекс фактор XII + фактор XI. В дальнейшем реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором IV (Са2+) и VIII, образуя кальциевый комплекс. Он активирует фактор X, который образует комплекс фактор X + фактор V + фактор IV и завершает образование кровяной протромбиназы. Образование кровяной протромбиназы длится 5—10 мин.
а 2-я фаза — образование тромбина из протромбина. Протромбиназа адсорбирует протромбин и превращает его в тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов IV, V, X, а также факторов 1 и 2 тромбоцитов. Фаза длится 2—5 с.
• 3-я фаза — образование нерастворимого фибрина из фибриногена; фаза протекает в 3 этапа. На первом этапе под влиянием тромбина происходит отщепление пептидов от белка фибриногена, что приводит к образованию желеобразного
фибрин-мономера. На втором этапе при участии Са2+ образуется растворимый фибрин-полимер. На третьем этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов происходит образование окончательного (нерастворимого) фибрина-полимера. Фибриназа при этом образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрина-полимера, что в целом увеличивает его прочность и устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети задерживаются форменные элементы крови, формируется кровяной сгусток (тромб), который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю.
Спустя некоторое время происходит ретракция сгустка — тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Ретракция протекает при участии сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны.
294