•Цвет и строение волос (преждевременное поседение, поредение, ломкость, тонкость)
•Признаки геморрагического синдрома (кожа, слизистые полости рта, конъюнктива глаз)
•Наличие лейкоплакии слизистых рта
•Слезотечение
• Размеры печени и селезенки
•Степень увеличения, количество, локализация и характеристики лимфатических узлов
• Наличие гипоспадии
Лабораторная диагностика Общий клинический анализ крови: уровень гемоглобина; количество
эритроцитов; количество лейкоцитов; ручной (!) подсчет лейкоцитарной формулы; количество тромбоцитов; ретикулоцитоз
•Морфологическое исследование костного мозга. Аспирация костного мозга выполняется под общей анестезией
•Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование клеток костного мозга. Выполняются только при наличии данных морфологического исследования, позволяющих заподозрить острый лейкоз или миелодиспластический синдром.
•Иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови. Является обязательным при повышении уровня лактатдегидрогеназы, билирубина и наличии клинических признаков гемолиза. В этом случае выполняется исследование маркеров синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
•Трепанобиопсия костного мозга. Выполняется из верхнего заднего гребня подвздошной кости под общей анестезией одновременно с пункциями костного мозга. Трепанобиоптат после получения помещается в 4% раствор формалина с буфером.
•Биохимический анализ крови. Обязательно исследуются уровни мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, глюкозы, К+, Na+, Ca++.
•Определение группы крови и Резус-фактора
•Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, ПИ и МНО
• HLA-типирование пациента, сиблингов и родителей (серологическое или молекулярное)
•Серологическое исследование маркеров гепатитов гепатитов А, С, В, D (при наличии HBsAg).
Неинвазивная инструментальная диагностика:
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
• Рентгенография грудной клетки в прямой проекции, при необходимости - отдельных участков скелета
•Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки (при наличии кашля, тахипноэ, симптомов бронхообструкции и болей в грудной клетке)
•Электрокардиография
•Эхокардиография
Распознавание болезни основывается на данных цитологического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выполнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изучении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.
Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,5109/л, тромбоцитов — менее 20109/л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).
Лечение
Этапы комбинированной иммуносупрессивной терапии больных апластической анемией (рис. 1).
I этап. Антитимоцитарный глобулин ( лошадиный АТГ) назначается на первом этапе лечения ( А-В). Через 2—3 недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) начинается терапия циклоспорином А (А-В). Стартовая суточная доза циклоспорина A - 10 мг/кг. Коррекция суточной дозы проводится с учетом индивидуальной переносимости препарата и содержания циклоспорина А в сыворотке крови. II этап. Через 3—6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается второй курс терапии АТГ (А-В), при нетяжелой АА может быть проведена спленэктомия (С-D).. Терапия циклоспорином А должна быть продолжена.
III этап. Через 6—12 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при рефрактерном течении АА и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов проводится второй или третий курс АТГ или оперативное вмешательство (спленэктомия), если оно не было выполнено на предшествующих этапах лечения. Курс терапии циклоспорином А у больных апластической анемией продолжается 18—24
месяца и более (не менее 12 месяцев после достижения ремиссии). Лечение рецидива АА проводят по тому же протоколу, по которому проводилась индукция ремиссии (А-В). В лечении рефрактерной АА используются индивидуальные протоколы, включающие повторные курсы АТГ, другие препараты с иммуносупрессивным действием (алемтузумаб, циклофосфан), хелаторную терапию, неродственную ТКМ, спленэктомию.
Лечение АА — непростая задача, она должна включать:
•ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и неспецифическими );
•устранение воздействия этиологического фактора (например, лекарственных или химических средств, если доказана связь между их приемом и развитием болезни);
•трансфузионную терапию;
•спленэктомию;
•введение антилимфоцитарного глобулина;
•трансплантацию костного мозга.
Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.
Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-109/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструации (гормональные комбинированные средства).
При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-109/л или при наличии геморрагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.
При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.
При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.
Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и периферической крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.
При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).
5.Острые лейкозы: классификация, клиника, диагностика, принципы терапии.
Острый лейкоз (ОЛ) — опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опухолевая трансформация осуществляется на самых ранних этапах дифференцирования стволовой кроветворной клетки и дальнейшего ее созревания не происходит. Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические и цитохимические особенности опухолевых клеток.
Этиология. Этиология заболевания неизвестна. Тем не менее признается существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромосомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие загрязнения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие заболевания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).
Классификация. Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим О Л в первую очередь разделяют на лимфобластные, т.е. относящиеся к клеткам-предшественницам лимфопоэза и составляющие 15 % всех ОЛ, и на нелимфобластные, относящиеся к клеткам-предшественницам миелопоэза и составляющие основную массу О Л у взрослых. Каждая из этих двух больших групп ОЛ неоднородна, и в них выделяют различные формы:
1)острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ):
а) общая форма («ни Т ни В» форма) — до 70 % ОЛЛ; б) Т-форма - до 25 %; в) В-форма — до 3 — 5 %;
2)острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — до 60 %;
3)острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ) — до 20 %;
4)острый монобластный лейкоз (ОМнЛ) — 3 — 7 %;
5)острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ) — 2 — 5 %;
6)острый эритромиелоз (ОЭМ) — 2 — 5 %;
7)острый недифференцируемый лейкоз (ОНЛ) — 2 —3 %. В течении ОЛ выделяется несколько стадий:
I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно.
II. Развернутая — с четкими клиническими и гематологическими про явлениями болезни, в ней в свою очередь различают:
1) первую «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) рецидив болезни; 4) второй рецидив и т.д.
III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической тера пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некроти ческие процессы.
Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многообразными, в связи с чем их можно представить в виде следующих «больших» синдромов:
I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом лейке-мической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):
1)увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифери ческие, в средостении, брюшной полости), миндалин;
2)поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспеци фическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз, или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.
II. Анемический синдром.
III. Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятнис
тых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточ ные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).
IV. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость.
У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечениями (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впервые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внимания врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симптомами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до обращения к врачу у больного отмечались нарастающая слабость, повышенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, незначительное увеличение лимфатических узлов или единичные кровоизлияния в кожу, на которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травмами, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в костях и суставах иногда носят упорный характер, и такие больные могут находиться под наблюдением врача с диагнозом остеоар-троз, ревматоидный артрит (однако, к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не производится).
в развернутой стадии болезни можно обнаружить проявления указанных выше синдромов.
Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выраженным увеличением селезенки: плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3 — 6 см); 3) увеличением печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 — 4 см ниже реберного края.
Эти физикальные данные необязательны при ОЛ и могут наблюдаться при других гемобластозах, лимфомах. Поражение других органов проявляется разнообразными симптомами.
При исследовании периферической крови число лейкоцитов может колебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря современной диагностике установлено, что оно составляет 20 —50109/л, весьма часто (в 50 % случаев) может наблюдаться лейкопения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количестве от 5— 10 до 80 —90 %. Характерно так называемое лей-кемическое зияние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сегментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в периферической крови единичные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживается значительное повышение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).