Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозговой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное поражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.
Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Является обязательным динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а
также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.
Лечение.
При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.
•Его начинают сразу же после постановки диагноза.
•Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфологи ческого и цитохимического типа ОЛ.
•Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотера пия).
•Следует стремиться к достижению лейкопении.
•В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую тера пию.
Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:
•вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой «атаке» О Л и рецидивах болезни;
•закрепление (консолидация) ремиссии — 2 — 3 курса лечения пре паратами, вызвавшими ремиссию (реже — иными);
•противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится в течение всего периода ремиссии;
•профилактика нейролейкемии.
Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необоснованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.
Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющимися на протяжении не менее 1 мес:
▲в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками со зревания, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20 %;
▲в периферической крови — абсолютное число нейтрофилов не менее 1,5109/л, тромбоцитов не менее 100-109/л, бластные клетки не обнаруживаются;
▲не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии).
Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5 —20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкемического поражения (даже без вовлечения в патологический процесс костного мозга).
При остром нелимфобластном лейкозе индукция ремиссии проводится с помощью цитозинарабинозида (цитозара) с рубомицином (курс длится 7 дней). Цитозар комбинируют также с митоксантроном; возможно сочетание рубомицина, цитозара и тиогуанина. Индукционная терапия предполагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии.
Консолидация ремиссии осуществляется с помощью цитозара в комбинации с другими препаратами (митоксантрон).
Поддерживающая терапия проводится цитозаром и рубомицином. Существуют и другие варианты поддерживающей терапии. На фоне поддерживающей терапии должны проводиться контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрексат, цитозар) в сочетании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют также облучение головы.
Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неоми-цин).
При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитной массы (1 — 2 раза в неделю) или свежей цельной крови.
6.Хронические лейкозы: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Cреди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хронических миелопролиферативных процессов относят хронический миелолейкоз, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз), эссенциальную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также про-миелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опухоли.
Классификация.
Стадия I — начальная — миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации.
Стадия II — развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изменения в крови).
Стадия III — терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) — рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).
Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выражаться большими синдромами:
Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:
а)общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), оссалгии;
б) увеличение печени и селезенки; в) лейкемические инфильтраты в коже;
г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром, обусловленный осложнениями:
а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нару шения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);
б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гной ные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;
в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного рас пада гранулоцитов).
Диагностика. Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не представляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки.
Диагностическими критериями заболевания являются:
•лейкоцитоз более 20109/л;
•появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты );
•миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии);
•снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25
ед.);
•обнаружениеPh-хромосомы в кроветворных клетках;
•расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей);
•увеличение размеров селезенки и печени.
Лечение. Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) — ликвидация или подавление роста патологического клона клеток.
• В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) не обходимы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблю дение режима труда и отдыха (очень важно избегать инсоляции).
Больной должен находиться под наблюдением врача; периодически (1 раз в 3 — 6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.
При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо проводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лече ния зависит от стадии заболевания.
В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют тот же препарат, но в больших дозах (ежедневно 2 — 3 приема) под гематологическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов дозу препарата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10 —20109/л и тромбоцитов 100-109/л препарат отменяют. Если ранее эффективные препараты не оказывают действия в течение 3 — 4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гид pea оказывается неэффективной, то назначают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.
•После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая тера пия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии. Применяют препараты, оказавшие терапевтический эффект при курсовой химиотерапии.
•Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе — в объеме, соответствующем терапии при ОЛ. Используют препара ты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитозар, метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, противоопухолевый антибиотик — рубомицина гидрохлорид). Курсы полихимиотерапии короткие — 5 —14 дней с перерывами в
7 — 10 дней.
•В настоящее время появились принципиально новые методы лече ния ХМЛ — использование такого цитокина, как альфа-интерфе рон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе миелоидной пролифера ции мегакариоциты и тромбоциты выделяют большое количество ростовых факторов, которые сами по себе способствуют дальней шей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентных стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это ведет к дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию фиброзных изменений костного мозга. Между тем доказано, что а-ИФН по своему химическому строению и функциональным дей ствиям является антагонистом ростовых факторов. а-ИФН выде ляет субстанции, которые тормозят стимулирующее действие мегакариоцитов на кроветворение и обладают антипролиферативной активностью по отношению к родоначальным клеткам кроветворе ния, так что эти клетки выводятся из пролиферации. а-ИФН также стимулирует противоопухолевый иммунитет. Следовательно, созда ются условия сохранения нормального кроветворения (во всяком случае, его преобладание), при этом а-ИФН не обладает цитостатическим действием, что является весьма привлекательным его свой ством, так как отсутствует депрессивное влияние на нормальные клетки костного мозга.
7.Геморрагические диатезы: классификация, типы кровоточивости.
Геморрагические диатезы (Г Д) — группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость
— наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.
Повышенная кровоточивость в клинике внутренних болезней может быть:
1)основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопенической пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера — Рандю и пр.);
2)синдромом, являющимся частью какого-либо определенного забо левания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфек ционного эндокардита и пр.);
3)осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу лянты, фибринолитические препараты).
Выраженность кровоточивости может варьировать в больших пределах — от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные пространства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).
В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:
1.Тромбоцитарное звено гемостаза.
2.Плазменное звено гемостаза.
3.Состояние сосудистой стенки.
4.Фибринолитическая активность крови.
При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факторов весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один
механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.
Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько больших групп.
•Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств тромбоцитов).
•Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:
а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз менном звене гемостаза;
б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов; в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.
• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой стенки врожденного характера или развивающееся в результате им-
муноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.
• Избыточный фибринолиз, возникающий при: