- миелодисплазия.
•Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии): - аутоиммунные гемолитические анемии; - наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь МинковскогоШоффара); - талассемия;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
•Анемии вследствие дефицита эритропоэтина.
•Анемии со смешанным механизмом развития.
Согласно классификации ВОЗ, в зависимости от тяжести выделяют:
•анемии легкой степени тяжести (концентрация гемоглобина не ниже 90 г/л);
•анемии средней степени тяжести (концентрация гемоглобина в пределах 90-70 г/л);
•анемии выраженной степени тяжести или тяжелые (концентрация гемоглобина менее 70 г/л).
Взависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином все анемии можно разделить:
• на нормохромные (цветовой показатель от 0,8 до 1,1 либо МСН от 30 до 36 г/дл);
• гипохромные (цветовой показатель менее 0,8 либо МСН ниже 30 г/дл);
• гиперхромные (цветовой показатель выше 1,1 либо МСН превышает 36 г/дл).
Взависимости от величины среднего объема эритроцитов, все анемии можно разделить:
• на нормоцитарные (средний объем эритроцитов от 80 до 100 мкм3);
• микроцитарные (средний объем эритроцитов менее 80 мкм3);
• макроцитарные (средний объем эритроцитов более 100 мкм3).
Проявления анемий чрезвычайно разнообразны и определяются: 1) патогенетическим вариантом анемии; 2) этиологией; 3) изменениями в организме, обусловленными реакцией организма на гипоксию тканей, вызванную нарушением дыхательной функции крови (доставка кислорода тканям) — циркуляторно-гипоксическим синдромом. Этот синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, сердцебиениями, «анемическим» шумом в крупных сосудах, увеличением объема циркулирующей крови, ускорением кровотока. Цир-куляторно-гипоксический синдром наблюдается в большей или меньшей степени при всех видах анемических состояний; выраженность его зависит от степени гипоксии тканей, что в свою очередь определяется кислородной емкостью крови (иначе говоря, выраженностью анемического состояния).
ДИАГНОСТИКА
Расширенный клинический анализ крови, который дает возможность проведения тщательной оценки формы и размеров элементов крови, выявить наличие аномальных клеток и определить удельный вес патологических клеток крови;
Выявление патологических видов гемоглобина используется для диагностики наследственных гемолитических анемий и гемоглобинопатий, а также с целью объективной оценки тяжести течения таких заболеваний и определения прогноза;
Выявление патологии строения эритроцитарной мембраныпозволяет диагностировать наследственные заболевания, которые сопровождаются нарушением строения и формы мембраны эритроцитов;
Анализ обмена железа выполняется для диагностики анемий, а также при подозрении на наличие наследственных дефектов в обмене железа. Анализ позволяет оценить объем запасов железа в организме, определить причины анемий, а также возможный риск перегрузки тканей излишком железа вследствие частого переливания крови или наследственного гемохроматоза;
Электрофорез белков сыворотки крови, который проводится для диагностики опухолей лимфатической системы (например, плазмоцитомы), клетки которых продуцируют патологические белки – парапротеины;
Ультразвуковое исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, проведение которого дает возможность определить с высокой точностью многие показатели: размеры и структуру печени и селезенки, наличие увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости, свободной жидкости, а также визуализировать камни в желчном пузыре, образование которых часто наблюдается при гемолитических анемиях;
Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов. Очень важно объективно оценить размеры и структуру увеличенных лимфатических узлов,
которые может обнаружить гематолог при широком круге заболеваний, так как это позволит следить за динамикой патологического процесса на фоне лечения.
Рентгенография органов грудной клетки. Проводится для оценки состояния органов средостения, диагностики увеличения тимуса и лимфатических узлов, наличия патологического процесса в ткани легкого.
Сцинтиграфия костей скелета. Проводится для обнаружения очагов патологического накопления диагностического вещества.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Помогает обнаружить увеличенные лимфатические узлы и патологические очаги, не доступные другим методам визуализации, например, локализованные внутри или около позвоночного столба, в черепе и др.
Генетические тесты. Проводятся для подтверждения наследственного характера заболевания и точной верификации диагноза. Могут быть полезны для прогностической и предимплатационной диагностики. Материал для исследования: наиболее часто кровь из вены, но может проводиться на биоптате тканей и околоплодной жидкости.
Пункционная биопсия костного мозга и подсчет миелограммы. Выполняется для точной диагностики многих патологических процессов, нарушающих течение гемопоэза. Является исследованием первой линии при цитопенических состояниях, подозрении на лейкоз и другие опухоли системы крови.
Трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга. Выполняется из гребня подвздошной кости специальной иглой, позволяющей получить маленький кусочек костной ткани с костным мозгом. Проводится под местной или общей анестезией. Необходимое исследование при широком спектре заболеваний системы крови и лимфатических опухолей.
Биопсия и гистологическое исследование лимфатического узла. Проводится при подозрении на опухолевое поражение лимфатических узлов. Предпочтение отдается открытой биопсии, при которой удаляется целый лимфатический узел через разрез кожи. Этот вид биопсии позволяет получить достаточное количество материала для гистологического исследования, что
делает диагноз высоко достоверным. Однако возможна и пункционная биопсия, когда клетки лимфатического узла насасывают при помощи шприца через прокол тканей.
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови и тканей. Метод диагностики, позволяющей точно идентифицировать клетки лимфоидной
природы, циркулирующие в крови или составляющие ткань лимфатического узла. Применяется для разграничения реактивных и опухолевых состояний, а также для постановки точного диагноза при различных лимфопролиферациях.
2.Хронические железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
ЖДА — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.
Этиология. Выделяют основные причины дефицита железа:
•Кровотечения: а) маточные (дисфункция яичников, фибромиома матки, рак шейки матки, эндометриоз и др.); б) желудочно-кишеч ные (язвенная болезнь, геморрой, рак, диафрагмальная грыжа, не специфический язвенный колит, полипоз); в) легочные (рак, бронхоэктазы, изолированный легочный гемосидероз).
•Повышенный расход железа: а) беременность, лактация; б) период роста и полового созревания; в) хронические инфекции, опухоли.
•Нарушение всасывания железа: а) резекция желудка; б) энтерит, спру.
•Нарушение транспорта железа.
•Врожденный дефицит железа (этот механизм возможен при ЖДА у матери во время беременности).
Патогенез. ЖДА возникает прежде всего в результате нарушения синтеза гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа способствует также нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма. При этом прежде всего поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани — слизистая оболочка пищеварительного тракта, кожа и ее дериваты. Патогенез ЖДА представлен на схеме 25.
Клиническая картина. Проявление болезни, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:
1)циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
2)поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические рас стройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);
3)гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефици та железа).
Кроме этих синдромов, клиническая картина определяется также заболеванием, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, какая-либо хроническая инфекция и пр.). Имеет значение стадия течения:
1)скрытого дефицита железа, проявляющегося снижением уровня сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемогло бина;
2)тканевый сидеропенический синдром (проявляется гастроэнтеро логическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дери ватов);
3)анемия (снижение уровня гемоглобина).
Клиническая картина ЖДА включает сочетание сидеропенического и анемического синдромов.
Сидеропенический синдром обусловлен снижением активности ферментов, содержащих железо. Его основными проявлениями являются:
изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);гипотония (мышечная, артериальная);изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).
Считается, что наличие большого количества симптомов (4 и более) является клиническим подтверждением дефицита железа. Анемический синдром обусловлен развитием анемической гипоксии. Его клинические проявления включают:
слабость, головную боль, головокружение;плохую переносимость физических нагрузок;
снижение аппетита;
снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
тахикардию, систолический шум.
В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина — Hb (менее 110 г/л), снижение гематокрита (Ht), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 1012/л), снижение цветового показателя — ЦП (менее 0,85), увеличение скорости оседания эритроцитов (более 10—12 мм/ч), несколько сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 1—2%). Дополнительно врачлаборант описывает морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЖДА — это микроцитарная, гипохромная, нормоили реже гипорегенераторная анемия. Изменяются показатели обмена железа:
снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом;
повышается ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки — общий трансферрин).. Для изучения резервов железа в организме применяется десфераловая проба. В норме взрослый человек теряет 0,6—1,3 мг железа с мочой после введения 500 мг десферала; при ЖДА содержание железа в моче после введения десферала значительно ниже (0,2 — 0,4 мг), что указывает на снижение запасов железа в организме. Десферал — продукт метаболизма актиномицетов, способный связывать железо. Известное представление о снижении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радиоактивного железа. При ЖДА всасывание радиоактивного железа повышается.
Вбиохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл).
Вкостном мозге при ЖДА отмечается уменьшение количества сиде-робластов —
эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20 — 40 % эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы выявить не удается.
При исследовании пищеварительного тракта достаточно часто выявляют снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.
При выраженном гипоксически-циркуляторном синдроме могут наблюдаться признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяется при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение амплитуды или негативизации зубцов Т, преимущественно в грудных отведениях).
Критериями дефицита железа и анемии являются: гемоглобин ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин, снижение цветового показателя (ниже 0,86), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (24 пг), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30 %), повышение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20 %, снижение сывороточного железа — менее 11,6 мкмоль/л; повышение свободного трансферрина — более 35,8 мкмоль/л и общего трансферрина (ОЖСС) — более 71,6 мкмоль/л; снижение насыщения трансферрина железом (менее 25 %); повышение всасывания радиоактивности железа; положительная десфераловая проба (уменьшение содержания железа в моче после введения десферала).
Лечение.
К основным принципам лечения железодефицитной анемии препаратами Fe для перорального приема относятся:
назначение препаратов Fe с достаточным содержанием в них двухвалентного Fe2+ (200–300 мг/сутки);
при использовании новых форм следует ориентироваться на среднетерапевтическую дозу;
назначение препаратов Fe совместно с веществами, усиливающими их всасывание (аскорбиновая и янтарная кислота);