Материал: FT_Otvety_0

В последние годы была показана и высокая клиническая эффективность новых фторхинолонов в лечении легионеллезной пневмонии (левофлоксацин, 500 мг один раз в

сутки в течение 10–14 дней)

Продолжительность антибактериальной терапии атипичной пневмонии составляет не менее 2–3–х недель; минимизация сроков лечения несет в себе реальный риск рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую клиническое выздоровление при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной инфекциях нижних дыхательных путей существенно опережает более позднее рентгенологическое, которое порой затягивается на многие недели или даже месяцы.

5.Современные принципы лечения внебольничных пневмоний.

Алгоритм лечения больного с учетом тяжести заболевания

Пневмония легкого течения Лечение в амбулаторных условиях АБ терапия внутрь

Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний монотерапия амоксициллином или современными макролидами:

1. Аминопенициллины:

Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7- 10 суток и/или 2. Макролиды:

Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капс. 250 мг; Хемомицин капс. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток;

Кларитромицин (клацид) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 2 р/сут. в

теч. 7-14 сут.;

Мидекамицин (макропен) (табл. 0,4 г) внутрь по 400 мг 3 р/сут. в теч. 7- 14 сут.

Пациентам, имеющим факторы риска следует назначать комбинированную терапию βлактам + современный макролид, либо монотерапию респираторными фторхинолонами III-IV поколения: 1. Ингибиторзащищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат

(амоксиклав) (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или 2. Макролиды:

Азитромицин и его аналоги (Сумамед табл. 500 мг; Азитрокс капс. 250 мг; Хемомицин капс. 250 мг) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток или кларитромицин (см. выше) или 3. Респираторные фторхинолоны:

Спарфлоксацин (спарфло) (табл. 0,2 г) внутрь по 400 мг однократно в 1- й день, затем по 200 мг; Левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг табл. 1 р/сут.

Пневмония среднетяжелого и тяжелого течения Лечение в стационаре Парентеральная АБ терапия в течение 2-3 сут. (1-й этап) Переход на прием антибиотиков внутрь (2-й этап)

Для пациентов до 50 лет без сопутствующих заболеваний: 1. Аминопенициллины в теч. 2-3 суток:

Ампициллин (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 1 и 2 г): в/в по 1-2 г 4 р/сут. или

2. Цефалоспорины III поколения в теч. 2-3 суток:

Цефотаксим (клафоран) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г с интервалом 8 часов; Цефтриаксон (роцефин) (пор. д/приг. р-ра д/ин.; фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 1,0-2,0 г однократно в сут.

3. Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7- 10 суток или 4. С 1-го дня лечения сочетание 1, 2, а затем 3 с макролидами внутрь.

Больным вирусной пневмонией показаны введение противогриппозного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и(или) лука, приготовленные ex tem-рогае, в изотоническом растворе хлорида натрия].

При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином.

Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).

Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхо-литические средства (эуфиллин, теопэк и пр.) и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, горячее щелочное питье). Если наблюдается надсадный кашель как проявление бронхоспазма, сопутствующего П, назначают адреномиметические средства: фенотерол (беротек), сальбутамол.

При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

•С и м п т о м а т и ч е с к а я т е р а п и я . При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид и пр.); при затрудненном отхождении мокроты — отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.). В случае плохой переносимости высокой тем-

пературы тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тяжелом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфо-камфокаина, кордиамина, при недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды.

Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов).

Больным с тяжелой формой пневмонии, с выраженной интоксикацией, инфекционнотоксическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (1 0 — 15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствующем аллергическом бронхоспазме.

III. Физиотерапевтическое воздействие. При лечении больных П используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обер тывания, которые при невысокой температуре тела принимают с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспа лительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клет ки и ЛФК.

Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяется в стадии разрешения.

6.Современные принципы лечения внутрибольничных пневмоний.

I. Лечебный режим и рациональное питание.

II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

V. Физиотерапевтическое воздействие. VI. Диспансерное наблюдение.

Дозы антимикробных препаратов для внутривенного введения для лечения НП у взрослых пациентов с нормальной функцией почек

и печени Цефалоспорины без антисинегнойной активности Цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1–2 раза в сутки Цефтаролин 0,6 г 2 раза в сутки

Цефалоспорины с антисинегнойной активностью Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2–3 раза в сутки

Карбапенемы Меропенем 1–2 г 3–4 раза в сутки (3-часовая инфузия)

Имипенем 1 г 3–4 раза в сутки Дорипенем 0,5–1 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия) Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Ингибиторозащищенные бета-лактамы Ампициллин/сульбактам 3 г 3–4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки Амоксициллин/сульбактам 3 г 3–4 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды Амикацин 15–20 мг/кг 1 раз в сутки

Гентамицин 5–7 мг/кг 1 раз в сутки Тобрамицин 3–5 мг/кг 1 раз в сутки

Фторхинолоны без антисинегнойной активности Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки Левофлоксацин 500 мг 1–2 раза в сутки

Полимиксины Полимиксин В 1–1,25 мг/кг 2 раза в сутки или 10000– 12500 МЕ/кг 2 раза в сутки

Глицилциклины Тигециклин 50 мг 2 раза в сутки (первая доза 100 мг)

Оксазолидиноны Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Гликопептиды и липогликопептиды Ванкомицин 15–20 мг/кг 2 раза в сутки Телаванцин 10 мг/кг 1 раз в сутки

Другие антибактериалные препараты Фосфомицин 3–4 г 2–3 раза в сутки

Ко-тримоксазол 15 мг/кг в сутки по триметроприму в 2–3 введения

Противогрибковые препараты Вориконазол Начинают с в/в введения по 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки,

затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента возможен переход на пероральный прием. Внутрь — насыщающая доза: у пациентов с массой тела ниже 40 кг 0,2 г 2 раза в сутки, а при массе больше 40 г — 0,4 г 2 раза в сутки; поддерживающая доза у пациентов с массой тела меньше 40 кг — 0,1 г 2 раза в сутки, а при массе больше 40

г — 0,2 г 2 раза в сутки Каспофунгин В первые сутки — 70 мг, затем по 50 мг 1 раз в сутки

Анидулафунгин В первые сутки 200 мг, затем по 100 мг 1 раз в сутки Микафунгин 150 мг 1 раз в сутки Амфотерицин В:

-обычный 0,3–1,5 мг/кг/сут

-липидные формы 1–5 мг/кг/сут

•П а т о г е н е т и ч е с к а я т е р а п и я . При тяжелых и затяжных пневмониях используют препараты иммуномодулирующего дейст вия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин).

Больным вирусной пневмонией показаны введение противогриппозного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и(или) лука, приготовленные ex tem-рогае, в изотоническом растворе хлорида натрия].

При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином.

Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).

Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхо-литические средства (эуфиллин, теопэк и пр.) и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, горячее щелочное питье). Если наблюдается надсадный кашель как проявление бронхоспазма, сопутствующего П, назначают адреномиметические средства: фенотерол (беротек), сальбутамол.

При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

•С и м п т о м а т и ч е с к а я т е р а п и я . При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид и пр.); при затрудненном отхождении мокроты — отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.). В случае плохой переносимости высокой тем-

пературы тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тяжелом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфо-камфокаина, кордиамина, при недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды.

Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов).

Больным с тяжелой формой пневмонии, с выраженной интоксикацией, инфекционнотоксическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (1 0 — 15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствующем аллергическом бронхоспазме.

III. Физиотерапевтическое воздействие. При лечении больных П используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обер тывания, которые при невысокой температуре тела принимают с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспа лительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клет ки и ЛФК.