Материал: Difterija_klin.rek.2015

4.7Лабораторная диагностика

4.7.1Методы диагностики

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

•Клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам. Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции;

•Бактериологический метод является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение;

•Молекулярно-генетический метод (ПЦР) с целью выделения токсигенной C. diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Является вспомогательным методом;

•Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.

У больных дифтерией степень тяжести оценивается на основании распространенности местного воспалительного процесса и развитии специфических осложнений. К дифтерии легкой степени тяжести относится только локализованная форма. Распространенная, комбинированная, ларингитный круп относятся к средней степени тяжести. Токсическая дифтерия, круп с развитием ларинготрахеита, ларинготрахеобронхита

21

являются тяжелыми формами. Лабораторные показатели не отражают тяжесть болезни.

4.8. Инструментальная диагностика

4.8.1. Методы инструментальной диагностики

Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Отсутствуют. При развитии осложнений отражают тяжелые формы болезни.

4.9. Специальная диагностика

4.9.1. Методы специальной диагностики:

-бактериологический метод;

-серологические методы;

-молекулярно-генетический метод.

4.9.2. Критерии специальной диагностики специальными методами:

Бактериологический метод имеет основополагающее значение для подтверждения диагноза. Иные методы диагностики имеют второстепенное значение. В день поступления в стационар больных и затем в течение 2 дней подряд, независимо от назначения антибиотиков, проводится их бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

Для взятия материала используются стерильные сухие ватные (или дакроновые) тампоны, также возможно их приготовление в лабораторных условиях с учетом требований нормативно-методической документации. Материал из ротоглотки и носа берется отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, до применения

22

полоскания или других видов лечения. Взятие материала осуществляется при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов. Одним тампоном собирают материал с участков ротоглотки - миндалин, дужек мягкого неба, небного язычка, при необходимости - с задней стенки глотки. При наличии налетов, патологический материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используется другой тампон, который вводят глубоко сначала в один, а потом в другой носовой ход, собирая материал со стенок и перегородки носа, при этом не касаясь крыльев носа снаружи.

При дифтерии других локализаций (глаза, уши, кожа, раны, гениталии) помимо материала из пораженных участков забирается материал из ротоглотки и носа. При показаниях к обследованию на дифтерию и одновременном наличии пораженных слизистых и кожи в углу рта ("заеды") обследование этих участков проводится отдельным тампоном и параллельно берется материал из ротоглотки и носа.

При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирается непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования следует брать слизь из интубационной трахеотомической трубки, а также пленки, измельченные при операции.

При исследовании на дифтерию пораженного участка кожи необходимо протереть его поверхность промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченными стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки. После этого тампоном, предназначенным для взятия материала на дифтерию, взять секрет с пораженного участка. Одновременно забирают материал из ротоглотки и носа.

При постмортальном исследовании для выявления возбудителя дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки), при редких локализациях - с конъюнктивы, слизистой гениталий, пищевода и желудка. Учитывая, что дифтерия является токсикоинфекцией, другие органы (сердце, печень и пр.) обследуют только для выявления токсических поражений.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия материала. В холодное время года для предотвращения замерзания исследуемый материал доставляется в бактериологическую лабораторию в сумках-термосах.

При невозможности доставки исследуемого материала в баклабораторию в установленные сроки (не позднее 3 часов) или проведении обследования во второй половине дня, материал из ротоглотки (зев) и носа засевают "площадкой" с последующим рассевом на чашку Петри с питательной средой, разделенной пополам ("чашечный метод"). При этом одна половина чашки Петри предназначена для материала из ротоглотки, другая - для материала из носа. Затем посевы помещают в термостат при 37ºС до утра следующего дня, после чего доставляют в сумках-термосах в баклабораторию (с указанием времени посева материала). При редких локализациях посев материала из каждого пораженного участка осуществляется на отдельную чашку Петри с питательной средой. Медицинский персонал, осуществляющий забор, транспортировку и посев материала должен проходить инструктаж в баклаборатории о правилах взятия и посева материала на питательные среды.

При невозможности организовать посев материала "чашечным методом" допускается засевать материал в пробирки с транспортной средой для сохранения и подращивания возбудителя дифтерии, которая готовится в лабораторных условиях согласно нормативнометодической документации. Не допускается использование коммерческих транспортных сред, предназначенных для исследования на микрофлору ротоглотки и носа, в связи с тем, что состав этих сред не удовлетворяет условиям культивирования возбудителя дифтерийной инфекции, что приводит к потере патологического материала.

В случае использования транспортной среды, приготовленной в лабораторных условиях согласно нормативной документации, материал собирается сухим тампоном,

23

опускают в пробирку со средой и следят за тем, чтобы пробка тампона не намокала. Следует учитывать, что применение транспортной среды увеличивает срок выдачи окончательного ответа на одни сутки, так как после подращивания в термостате при 37ºС на утро следующего дня материал доставляется в баклабораторию для последующего посева на чашки Петри с селективной питательной средой.

Незасеянные (чистые) чашки Петри с селективной питательной средой и пробирки с транспортной средой доставляются в медицинские организации из баклаборатории. Хранение питательных сред осуществляется в холодильнике при 4-6ºС: чашки со средой - не более трех дней; пробирки с транспортной средой - не более 10 дней. Перед взятием и посевом материала их необходимо достать из холодильника и согреть до комнатной температуры.

4.10. Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза дифтерия записывают сам диагноз и его обоснование. При обосновании диагноза следует указать данные:

-эпидемиологические (контакт с больным любой формой дифтерии или бактерионосителем в пределах двух инкубационных периодов – в течение 14 дней),

-клинические (выраженный инфекционный синдром, дифтеритическая интоксикация, синдром поражения ротоглотки, тонзиллит с налетами или без, регионарный лимфаденит, отек подкожной клетчатки),

-лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; выделение из пораженных участков C. diphtheriae).

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение:

-Сопутствующее заболевание:

Примеры диагноза:

А36.0 Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Mitis, локализованная форма, легкой степени тяжести, гладкое течение.

А36.0 Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Gravis, токсическая форма III степени, тяжелой степени тяжести.

Осложненние: Ранний кардит. Недостаточность кровообращения II A. Ранняя нейропатия с парезом N.Glossopharingeus.

А36.2 Дифтерия гортани, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Gravis, локализованный круп II степени, средней степени тяжести.

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени.

4.11. Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению дифтерии

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных дифтерией предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-устранение циркуляции токсина в крови, купирование местного воспалительного процесса;

-предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.

24

Лечение дифтерии включает:

-мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;

-мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;

-мероприятия, направленные на связывание токсина в крови.

Лечение больных с диагнозом «Дифтерия» любой степени тяжести, в т.ч. бактерионосителей токсигенной C. diphtheriae независимо от возраста, преморбидного фона осуществляется в условиях инфекционного стационара.

Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы дифтерии и/или развитие осложнений.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

-клиническая форма дифтерии;

-возраст ребенка;

-степень тяжести заболевания;

-преморбидный фон пациента;

-доступность и возможность выполнения лечения.

4.11.2 Методы лечения

Выбор метода лечения дифтерии зависит от клинической картины, тяжести болезни, возраста ребенка, преморбидного фона, клинического диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения.

Режим. Диета.

Методы медикаментозного лечения:

-введение антитоксической противодифтерийной сыворотки;

-средства этиотропной терапии;

-патогенетическая терапия;

-средства симптоматической терапии;

-средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Методы не медикаментозного лечения:

-гемосорбция и плазмоферез;

-физические методы снижения температуры;

-санация ротоглотки;

-аэрация помещения;

-гигиенические мероприятия.

Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки (торговое название в России «сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая; международное непатентованное название «антитоксин дифтерийный») и антибактериальной терапии.

Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС) ранее утвержденными дозами, актуальными на сегодняшний день. Дозы сыворотки определяются формой дифтерии (рекомендовано МЗ РФ от 01.11.1993 г. № 05- 16/42-164 и от 20.07.1994 г. № 04-6/102-6):

25