Материал: Запор

рально. Эта форма сохраняется в первые 3 месяца после рождения, затем слепая кишка изгибается. При высоком положении слепой кишки ее восходящий отдел слабо развит. При этом брыжейка подвижна и лишь у 2% новорожденных фиксирована. Ленты и выступы (гаустры) становятся хорошо видимыми к концу первого года жизни и окончательную форму приобретают в возрасте 3–4 лет. К 7 годам слепая кишка опускается до уровня гребня подвздошной кости, к 14 годам – перемещается в малый таз.

У новорожденного длина слепой кишки составляет 15 мм, ширина – 17 мм, емкость – 2,5 см3. До 2-летнего возраста ее длина составляет 1,2–5,5 см у мальчиков, 1–6 см у девочек, а ширина – 1,3–7,3 см. К 3–4 годам высота слепой кишки превосходит ширину, кишка принимает мешкообразную форму как, у взрослого.

Червеобразный отросток (аппендикс) в большинстве случаев имеет воронкообразную форму. У детей он часто расположен нетипично - позади слепой кишки, в малом тазу. У новорожденного длина червеобразного отростка составляет 4–5 см, а диаметр – 2–6 мм. Его просвет пропорционально больше, чем у взрослого, сообщается с просветом слепой кишки через большое отверстие, которое закрывается клапаном (складка Герлаха), появляющимся в первый год жизни, достигая своего максимального развития в возрасте от 3 до 12 лет.

Уребенка соотношение между длиной аппендикса и длиной толстой кишки составляет 1:10, а соотношение с длиной кишечника 1:70 (у взрослого 1:20 и 1:115 соответственно). На первом году жизни аппендикс значительно увеличивается в длину, затем растет медленно, и к 5 годам его длина составляет 7–8 см. Медленный рост продолжается до 10 лет, когда длина аппендикулярного отростка составляет 9 см. В возрасте 20 лет его длина достигает 9–12 см. Червеобразный отросток чаще располагается медиальнее

икнизу от слепой кишки, однако нередко может находиться в малом тазу, за слепой кишкой и т.д. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся справа между наружной и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние оси подвздошных костей.

Уноворожденных лимфоидная ткань аппендикулярного отростка мало развита; на 3–14-й день жизни появляются лимфоузлы, которых у ребенка становится так много, что они соединяются, образуя конгломераты. Максимального развития они достигают к 10–14 годам, затем наступает их обратное развитие.

Мышечный слой аппендикса, слабо развитый в раннем возрасте, достигает наибольшего развития в возрасте от 20 до 45 лет.

Нарушения перистальтики и нервно-сосудистые изменения, вследствие первичного поражения червеобразного отростка вирусами (респиратор-

ными, кори, краснухи и т.д.), бактериальной микрофлорой, при снижении барьерной функции илеоцекальной области между инфицированным содержимым толстой кишки и стерильной средой тонкой кишки, приводят к развитию острого воспаления органа – аппендициту. Кроме того, с нарушением перистальтики червеобразного отростка (аппендикса) связано присутствие в нем каловых камней, аскарид и других инородных тел, которые могут спровоцировать приступ острого аппендицита, но самостоятельного значения они не имеют.

Гистоморфологически аппендикс состоит из следующих зон: купола с короной, фолликулов, расположенных под куполом, тимусзависимой зоны и связанной с ней слизистой оболочки в форме грибовидных выступов. В куполе размещается смесь бластов и лимфоцитов, в короне и тимусзависимой зоне – малые лимфоциты, в фолликулах – клетки зародышевых центров. Купол отделяется от грибовидных выростов криптами.

Некоторые ученые полагают, что купол аппендикса выполняет функцию центрального лимфоидного органа, подобно сумке Фабрициуса у птиц, а в фолликулах размножаются В-клетки, сенсибилизированные кишечными бактериями. Аналогична структура и других лимфоидных тканей кишечника. Лимфоциты аппендикса являются функционально неоднородными. Большинство клеток на своих мембранах несут иммуноглобулины, что указывает на их принадлежность к В-клеткам, количество которых составляет от 55 до 60%. В большинстве своем они способны к розеткообразованию в присутствии комплемента. До 30% лимфоцитов аппендикса имеют рецепторы против антигенов грамм-отрицательных бактерий кишечника.

Втимусзависимой зоне, которая находится в основании лимфоидных узелков, соотношение В- и Т-лимфоцитов составляет 1:14–1:20. Эти клетки реагируют бласттрансформацией на Т-митогены, конканавалин А (Кон А), фитогемагглютинин (ФГА).

Вчервеобразном отростке интенсивно синтезируются местные антитела (как и в других участках кишечной стенки).

Экспериментальный материал свидетельствует, что аппендикс играет более активную иммунологическую роль, чем остальные лимфоидные элементы кишечника. Опытным путем установлена потенцирующая иммунологическая взаимосвязь тимуса и аппендикса как органа иммунитета.

Существует мнение, опирающееся на фактический материал, что аппендикс является органом лимфоидной системы. Однако, несмотря на различие мнений, аппендикс является брюшной «миндалиной», играющей роль

вформировании иммунитета в кишечнике и реализации систем защитных реакций на уровне всего организма. Установлена миграция из стенки ап-

пендикса Т- и В-лимфоцитов в лимфоидные образования селезенки и наоборот. Исследованиями последних лет установлено, что аппендикулярный отросток регулирует колониерезистентность бактерий кишечника, т.е. нормальное состояние микрофлоры, являющейся естественным антагонистом вирулентных возбудителей. Применение сильных антибиотиков и аппендэктомия у детей нарушает колониерезистентность, что приводит к их повышенной заболеваемости. В этом контексте, представляется интересной гипотеза, объясняющая острое воспаление аппендикса. Согласно ней, воспаление развивается в результате иммунологической реакции и гиперплазии слизистой оболочки червеобразного отростка. Возрастные, половые и сезонные пики частоты воспаления обусловлены усилением экскреции половых гормонов. Первичная гиперплазия лимфоидной ткани редко вызывает полную окклюзию просвета аппендикса и деструктивный процесс. Чаще эти изменения подвергается обратному развитию, не вызывая типичных симптомов, но оставляя повреждение нервного аппарата и/или склеротические изменения, которые нарушают перистальтику. Однако каловые массы, задерживаясь в аппендиксе со временем затвердевают, увеличиваются в размерах и кальцинируются. При очередном приступе гиперплазии стенка аппендикса плотно охватывает аппендиконкремент, возникает обструкция просвета, образование замкнутой полости, в результате чего запускаются известные механизмы развития воспаления. Воспалительный процесс в аппендиксе приводит к повышению тонуса желудка и толстой кишки, но сильнее всего увеличивается тонус сегментов кишечника, лежащих рядом со слепой кишкой. Это сопровождается повышением тонуса анального канала. А повышение тонуса пищеварительного тракта является неспецифической реакцией на острое воспаление.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки.

Восходящая часть ободочной кишки очень короткая, часто наклонена влево из-за отсутствия необходимого для ее развития пространства. Придаточные сальники появляются на 2-м году жизни одновременно с удлинением ободочной кишки и установлением ее постоянного положения. Восходящая ободочная кишка проецируется выше слепой кишки и поднимается в правое подреберье. Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне X реберного хряща и соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, кнаружи от дна желчного пузыря. Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки соответствует уровню IX реберного хряща или находится выше VIII межреберного промежутка, располагаясь на 4 см выше правого изгиба ободочной кишки.

Поперечная часть ободочной кишки у детей в возрасте до 1 года име-

ет длину 23–28 см, а к 10 годам она увеличивается до 35 см. Эта часть обо-

дочной кишки может иметь несколько форм: подковы, в виде буквы V (у девочек), поперечная (у мальчиков), редко косая. Она начинается от правой кривизны и продолжается до левой кривизны, явно выраженной. Правая треть брыжейки поперечной части ободочной кишки, поддерживающей ее на задней стенке живота, короче всей остальной части. Положение средней части поперечной ободочной кишки непостоянно: она может провисать и достигать уровня пупка и даже ниже. Таким образом, поперечная ободочная кишка находится в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье.

Нисходящая часть ободочной кишки имеет более узкий диметр, чем поперечная и восходящая части ободочной и слепой кишок. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам она составляет 13 см, а в 10 лет – 16 см. Нисходящая часть ободочной кишки, так же как и восходящая, может иметь брыжейку. Нисходящая ободочная кишка спускается из левого подреберья к тазу, причем ось верхнего ее отдела направлена слегка косо вправо, вниз

икпереди, а нижнего отдела – вертикально вниз и кпереди. Сигмовидная кишка у новорожденных и детей первого года жизни от-

носительно длиннее и извилистей, чем у взрослого, что приводит к возникновению запоров. Характерной особенностью сигмовидной кишки у детей в возрасте до 5 лет является наличие длинной брыжейки, что способствует образованию петель, в связи с чем, кишка может располагаться в правой половине живота, за передней срединной его линией и т.д. В дальнейшем брыжейка становится относительно короче, а расположение сигмовидной кишки – таким, как у взрослых, то есть в левой подвздошной области и частично в верхнем отделе полости малого таза.

Процесс абсолютного роста этой кишки продолжается до 50 лет, а ее относительная длина уменьшается с возрастом. Она расположена высоко в брюшной полости из-за недостаточного развития малого таза и лишь с 5 лет занимает постоянное место. Длина сигмовидной кишки в возрасте до 1 года равна 20–28 см, от 1 года до 5 лет – 28–30 см, от 5 лет до 10 лет – 30–38 см. Сигмовидная кишка чаще проецируется слева на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней остью подвздошной кости, где ось ее направлена слева сверху, направо и вниз. При широкой брыжейке она может располагаться в правой половине живота, за передней срединной линией. До 5 лет восходящий отдел толстой кишки по длине превосходит нисходящий, после 7 лет нисходящий отдел становится длиннее восходящего.

Прямая кишка новорожденного относительно длиннее, менее прилегает к окружающим органам, не имеет окончательной формы и расположения. При наполнении она полностью занимает малый таз и даже может

сдавить мочеточники. Продольный изгиб незначительный, поскольку крестец еще имеет малые изгибы. Во фронтальной плоскости она имеет обычную форму в виде буквы S. Ампула прямой кишки, отсутствующая у новорожденного, появляется в первые месяцы жизни.

Участок заднепроходного канала имеет длину 35 см. У дошкольников прямая кишка располагается над входом в малый таз, в более старшем возрасте постепенно опускается в него. В результате недостаточного развития мышечного слоя, слабой фиксации слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки у детей раннего возраста создаются предпосылки к ее выпадению. Наличие длинной брыжейки предрасполагает к инвагинации, заворотам, грыжевым выпячиваниям и т.д. К 7 годам отмечается укорочение брыжейки, образование жировой клетчатки, что способствует большей фиксации кишечника.

Заднепроходное отверстие расположено каудально, на расстоянии 20 мм от верхушки копчика и 67 мм под мысом. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы. При рождении может отсутствовать перфорация заднего прохода из-за повышенной резистентности мембраны ануса, которая покрывает хорошо образованную прямую кишку, или из-за аномалий развития прямой кишки, когда ее нижний конец находится на некотором расстоянии от заднепроходного отверстия.

Слизистая оболочка толстой кишки плоская, имеет многочисленные тубулярные крипты, содержащие бокаловидные клетки, и открывающиеся на ее поверхности. Продуцируемая криптами слизь используется для увлажнения слизистой оболочки и формирования кала. Поверхность прямой кишки гладкая. Собственная мембрана (клеточная прослойка), находящаяся сразу же под эпителием и содержащая клетки, способные к фагоцитозу и синтезу иммуноглобулинов, составляет соединительнотканный каркас для эпителия и снабжающих его кровеносных сосудов.

Лимфоидная ткань сосредоточена в групповых фолликулах (пейеровы бляшки), которые становятся более многочисленными в дистальных отделах тонкой кишки.

Интенсивное развитие мышечного слоя толстой кишки (особенно круговых мышц) отмечается в возрасте 5–7 лет. В результате активных сокращений круговых мышц образуются выступы (гаустры) толстой кишки.

Кишечная моторика и механизмы ее регуляции

Транзит содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обеспечивается его мышечными элементами и находится под многоуровневой системой контроля, которая может нарушаться при тех или иных патологических состояниях [1, 2].