Материал: Запор

ки для увеличения объема кала и привлечения жидкости в просвет кишки, ягодные отвары и соки для усиления перистальтики и возбуждения секреции кишки), рациональное применение слабительных средств (растительные отвары, минеральные масла), витаминотерапию (препараты группы В, С, препараты калия и железа) для восполнения их недостатка в организме и стимуляции моторной активности толстой кишки, ускорения детоксикации). Также применяют медикаментозное лечение антиспастическими средствами (ганглиолитики и антихолинэстеразные препараты), физиотерапию (диадинамические токи, УЗ, ионофорез, парафиновые аппликации, иглорефлексотерапия, массаж живота) и лечебную физкультуру (специализированные комплексы упражнений, способствующих повышению тонуса мышц живота и усиливающих перистальтику кишечника), санаторно-курортное лечение.

Несмотря на комплексный подход в лечении болезни Пайра стойкий положительный эффект достигается не более чем в 25% наблюдений при условии строгого соблюдения предписанных условий жизни. В остальных случаях требуются регулярные повторные курсы терапии с незначительным улучшением состояния. Ретроспективный анализ течения заболевания у наших больных показал отсутствие положительного эффекта от применявшихся мероприятий, что послужило поводом к выполнению хирургического вмешательства. В последующем, после морфологических и иммуногистохимического исследований послеоперационного материала, мы получили убедительные доказательства правомочности такого решения.

Показанием к оперативному вмешательству мы считаем установленный на основании анамнеза, клинической картины и результатов инструментальных и лабораторных методов исследования диагноз болезни Пайра.

Хирургическое лечение

За прошедшее столетие со времени первого упоминания о болезни Пайра предложено несколько способов хирургической коррекции данного порока у взрослых. Операция пересечения lig.frenicocolicum с целью освобождения фиксированного селезёночного изгиба впервые выполнена Э.Пайром, а затем широко применялась другими хирургами. На этом же принципе основана современная эндоскопическая методика лечения данной патологии – лапароскопическое низведение селезеночного угла ободочной кишки путём рассечения ободочно-диафрагмальной и ободочно-селезеночной связок. Однако такой подход нередко приводит к рецидиву заболевания, о чем упоминал автор, поэтому им также предложена операция наложения обходного анастомоза между поперечной и нисходящей ободочной кишкой и фиксация поперечной ободочной кишки на всем протяжении к большой

кривизне желудка. Для устранения птоза поперечной ободочной кишки выполняли мезоколопликацию сборчатыми швами, колопексию к ребрам

ипередней брюшной стенке, подвешивание и фиксацию флангов толстой кишки за лоскуты большого сальника к задней брюшной стенке, жёсткую фиксацию рамки ободочной кишки или её флангов. В случаях выраженной атонии поперечной ободочной кишки выполняли резекцию, а стомирующие операции применялись как крайняя мера.

Ни один из названных методов не учитывает особенностей растущего организма. Жесткие фиксирующие операции неприемлемы в детском возрасте, так как неизбежно приводят к вторичной деформации кишки в процессе роста и возобновлению болевых ощущений при экскурсии грудной клетки.

Поэтому для пациентов детского возраста разработаны специальные методики. Ковальчук Е.С. с соавт. (2000) выполняет свободную фиксацию поперечной ободочной кишки к задней поверхности большого сальника, в некоторых случаях дополняя вмешательство фиксацией флангов за лоскуты брюшины. Н.Л.Кущ с соавт. (1990) внедрил операцию резекции избыточной части поперечной ободочной кишки с наложением прямого анастомоза

иширокой фиксацией отдела под мобилизованной желудочно-ободочной связкой. И.А.Комиссаров с соавт. (2003) также выполняют резекцию поперечной ободочной кишки с дополнительной фиксацией правого фланга.

Результаты оперативного лечения болезни Пайра у детей расценены авторами как положительные. При рентгенологическом исследовании в отдалённый период после резецирующих операций сохраняется анатомическое положение поперечной ободочной кишки в брюшной полости, у пациентов наблюдается ежедневный самостоятельный стул, боли в животе купируются. По свидетельству Комисарова И.А. с соавт. (2003), болевой синдром у оперированных детей сохранялся в 4,8% наблюдений, однако интенсивность боли уменьшалась.

Хирургическое лечение болезни Пайра у детей является эффективным методом лечения и приносит ожидаемые результаты, однако оперативные вмешательства достаточно трудоёмки и требуют широкого операционного доступа, умения манипулировать в глубоких отделах брюшной полости.

Внедрение эндоскопии в практику детского хирурга позволяет значительно снизить операционную травму, облегчает доступ и обзор ко всем отделам ободочной кишки. Выработанная в нашей клинике методика видеоассистированного оперативного лечения болезни Пайра внедрена в практику и доказала свою эффективность.

Данная методика позволяет существенно снизить операционную травму, заметно сократить длительность послеоперационных болей, позволяет быстро активизировать больного.

Реабилитация в послеоперационном периоде

После выписки из стационара дети должны находиться под наблюдением хирургов и педиатров. Для них был разработан реабилитационный курс консервативной терапии. В рамках этого курса в течение шести месяцев после оперативного вмешательства детям назначались: диетотерапия с включением послабляющих продуктов, физиотерапевтические воздействия на толстую кишку, лечебная физкультура.

Питание ребёнка в этот период состоит преимущественно из кисломолочных продуктов и свежих овощей и фруктов. Среди кисломолочных продуктов можно выделить кефир и био-кефир, наринэ, простоквашу, ряженку, продукт «Бифи-лайф», натуральный йогурт, нежирные мягкие сорта творога, мягкие сыры. Детям предлагали использовать в пищу сезонные овощи

ифрукты, предпочтительно в сыром виде, а также отварные корнеплоды

итёртые салаты из свежих корнеплодов (морковь, свекла, репа). В рацион обязательно включают свежевыжатые овощные и фруктовые соки (морковный, свекольный, капустный, картофельный, яблочный и их комбинации), компоты из сезонных фруктов и ягод, а также сухофруктов. Мучные продукты входят в диету в виде макаронных изделий из твёрдых сортов пшеницы, а также зернового, ржаного цельнозернового хлеба грубого помола. Обязательно употребляют в пищу супы на основе ненасыщенных мясных, рыбных и куриных бульонов, кроме того, нежирное мясо, птица и рыба в отварном и печёном виде.

По истечении шести месяцев реабилитационного курса, после осмотра

иконтрольного обследования, ребёнок постепенно переводится на диету, соответствующую его возрасту, без дополнительных ограничений.

Детей направляют на физиотерапевтическое лечение не ранее 2 недель после проведённого оперативного вмешательства. Состав процедур подбирают индивидуально для каждого пациента с учётом жалоб, клинической картины и результатов дополнительного исследования ребёнка на дооперационном этапе. Обычно нами применяются два лечебных курса после операции с интервалом 4-6 месяцев, в течение которого решали вопрос о времени проведения повторного цикла физиотерапии.

Детям с болевой формой заболевания проводили сеансы гидротерапии в виде соляных и соляно-хвойных ванн, чередуя их с электрофорезом с 4–5% раствором хлорида кальция на переднюю брюшную стенку. Ванну с температурой воды 36–37ºС принимают в течение 10–15 минут через день, курсом по 10–12 ванн. Кальций-электрофорез с плотностью тока 0,04–0,05 мА/см², продолжительность процедуры 15–20 минут, через день, курс 10–12 процедур.

Для восстановления моторики и нормальной перистальтики толстой кишки у пациентов с констипационной формой использовали гидротерапию в виде душей (температура 36–37ºС, курсом 10–12 процедур). Электровоздействие экспоненциальным током с частотой импульсов до 4–8 Гц, 16–18 модуляций в минуту обладает стимулирующим действием на гладкие мышцы кишечной стенки. Процедуры продолжительностью 8–10 минут, проводят через день, всего 10–15 процедур.

Лечебная физкультура целесообразна у всех пациентов, в комплекс ее входят упражнения, направленные на укрепление мышц передней брюшной стенки и мышц спины. В течение года после оперативного вмешательства проводятся 2–4 десятидневных курса лечебной гимнастики в условиях поликлинического отделения с постепенным нарастанием интенсивности комплекса. По окончании занятий с врачом пациенты продолжают выполнять упражнения в домашних условиях до следующего курса. Кроме того, половина детей занимались плаванием в группах здоровья. Эффект гимнастики дополняют курсами общеукрепляющего массажа с акцентом на мышцы брюшной стенки. Через 1 год после операции каждому ребёнку рекомендуется продолжать занятия физкультурой и плаванием.

Список литературы

1.Детская колопроктология. А.И.Ленюшкин, Москва, Медицина, 1990.

2.Детская колопроктология. Руководство для врачей под общей редакцией Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. Москва, «Контент». 2012. - 664 стр.

3.Национальное руководство «Детская хирургия» под редакцией академика РАМН Ю.Ф.Исакова и профессора А.Ф.Дронова. Москва, ГЭОТАР. 2008.- 1168 стр.

4.Основы детской хирургии. Пособие для практикующих врачей под редакцией профессора А.В.Гераськина. Москва, ИД «Медпрактика-М». 2009. - т. XIII Практического руководства по детским болезням. - 216 стр.

5.Surgical treatment for constipation in children and adults Marc A. Levitt,, John H. Pemberton, Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology - BEST PRACT RES CLIN GASTROENT, vol. 25, no. 1, pp. 167-179, 2011.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ НЕЙРОНАЛЬНОГО АППАРАТА КИШЕЧНИКА. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова, А.Ф.Дронов

Под термином «нейрональные заболевания» толстой кишки понимают группу заболеваний, характеризующихся нарушением строения и функции ганглионарного аппарата толстой кишки и проявляющихся симптомами кишечной обструкции. Нейрональные заболевания представляют собой большую, но мало изученную группу как врожденных, так и приобретенных состояний, объединенных несостоятельностью перистальтической активности толстой кишки. Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника можно разделить на 2 группы (R.P.Kapur): пороки, связанные с изменением количества ганглионарных клеток (гиперганглиоз, гипоганглиоз и аганглиоз), и пороки дифференциации (биохимические и/или физиологические) (рис. 52).

Болезнь Гиршпрунга. Определение

Болезнью Гиршпрунга (megacolon congenitum, идиопатический мегаколон) называют врожденный порок развития толстой кишки, характеризующийся следующими морфологическими нарушениями: отсутствием ганглионарных клеток в нервных сплетениях стенки толстой кишки, наличием аномальных нервных волокон и ганглиев и нарушением проводимости в нервнорефлекторных дугах стенки кишки, приводящими к расстройству

еемоторной функции.

Код МКБ-10

Q 43.1

Историческая справка

Первое предположительное описание данной патологии принадлежит датскому анатому из Амстердама Fredericus Ruysch, который в 1691 г. описал 5-летнюю девочку, страдающую запорами. Заболевание не было широко известно вплоть до 1886 г., когда Harald Hirschsprung, датский педиатр, на обществе педиатров в Берлине сделал доклад на тему «Запоры у