210 |
Запоры у детей |
|
Таблица 25 |
Возрастные размеры дилататоров |
|
|
|
Возраст пациента |
Размер дилататора |
1 – 4 мес. |
12 |
4 – 8 мес. |
13 |
8 – 12 мес. |
14 |
1 – 3 года |
15 |
3 – 12 лет |
16 |
> 12 лет |
17 |
стия предотвращается проведением постоянного бужирования с помощью расширителей Гегара или пальцевого бужирования. Если до закрытия колостомы бужирование проводится 2–3 раза в сутки по 3–5 минут, то после ликвидации ее – не менее 1 раза в сутки. Продолжительность бужирования зависит от состояния анального отверстия. В тех случаях, когда признаков его стенозирования нет, спустя 1–1,5 месяца можно выполнять контрольные бужирования 1 раз через 3–5 дней в течение такого же срока, а затем 3 раза
вмесяц в течение года. В дальнейшем вопрос решается индивидуально. При наличии у ребенка признаков рубцевания анального отверстия еже-
дневное бужирование 2–3 раза в сутки проводится в течение 2–3 месяцев. После этого в течение 1–1,5 месяцев анальное отверстие бужируется ежедневно. Спустя 3–4,5 месяца с момента начала бужирования оно продолжается, но не чаще 1–2 раз в неделю на протяжении 2–3 месяцев. Одновременно с проведением бужирования анального отверстия ребенку назначается физиотерапевтическое лечение.
При таком способе формирования анального отверстия мышцы наружного сфинктера и тазового дна постепенно растягиваются, а не разрываются. После удаления бужа они снова принимают первоначальную форму. Наряду с этим происходит постепенное расширение анального канала, а также формирование рефлекса на акт дефекации.
Консервативные реабилитационные мероприятия для данной группы больных включают диету, способствующую образованию сформированных каловых масс (мясо, рыба, сметана, яйца, белый хлеб, картофель, каши), пальцевое бужирование анального отверстия, электростимуляцию мышц наружного сфинктера, очистительные клизмы.
Реабилитация детей после коррекции аноректальных мальформаций
Операция по коррекции АРМ является лишь этапом в комплексном лечении детей с пороками развития аноректальной области. Правильный ее выбор и идеальное исполнение, отсутствие послеоперационных осложне-
Хронические запоры при атрезии прямой кишки у детей |
211 |
ний, безусловно, будут способствовать получению хороших функциональных результатов. Но конечный результат в большей степени определяется качеством реабилитационных мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия должны проводиться без перерыва до достижения вновь сформированной прямой кишкой нормальной функции.
Задачами реабилитации являются:
1)предупреждение рубцовой деформации анального отверстия и прямой кишки;
2)привитие ребенку навыка самостоятельного акта дефекации;
3)психомоторная стимуляция восстановления функции удержания. Одной из сложных задач реабилитации детей с АРМ является выработка
уних навыка самостоятельного акта дефекации. Это очень сложный рефлекторный процесс в нормальных условиях при нормальной анатомической структуре костей таза, мышц тазового дна и самой прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. При атрезии анального отверстия и эктопии анального канала в преддверие влагалища или на промежность, после реплантации анального канала в наружный сфинктер, имеют место не только анатомические отклонения от нормы, но и рефлекторно-функциональные. В этих условиях надо «научить» прямую кишку нормально функционировать, необходимо сформировать рефлекторные механизмы дефекации с регулярным опорожнением кишечника.
С этой целью ребенку назначают тренировочные и очистительные клизмы. Для выработки позыва на акт дефекации следует применять 5% раствор поваренной соли комнатной температуры. Клизмы необходимо делать 2 раза в сутки в течение 3-4 недель в одно и то же время: утром – тренировочная, вечером – очистительная гипертоническая. Объем введенной жидкости вызывает раздражение барорецепторов прямой кишки и позыв «на низ». После этого ребенок должен пытаться максимально удерживать введенную жидкость, а затем удалять ее, производя акт дефекации. После каждой клизмы ребенок высаживается на горшок или унитаз. По окончании цикла клизм ребенок в то же фиксированное время ежедневно продолжает высаживаться на горшок. Данная методика выработки рефлекса на акт дефекации дает хороший эффект.
В зависимости от эффективности данных мероприятий курсы тренировочных клизм следует повторять до 4-6 раз год.
Выработка рефлекса на акт дефекации должна проводиться одновременно в едином блоке с тренировкой анального держания. С этой целью проводится физиотерапевтическое лечение в сочетании с различными комплексами лечебной физкультуры. Для того, чтобы она была успешной, ре-
212 |
Запоры у детей |
бенок должен быть психологически подготовленным, четко понимать неполноценность его прямой кишки и удерживающего аппарата, смысл тренировочных упражнений. Только в этой ситуации ребенок сможет правильно выполнять предлагаемые ему задания.
Ректальная гимнастика для выработки рефлекса держания может быть многогранной. Проводимое после формирования анального отверстия прямой кишки бужирование является началом ректальной гимнастики. При бужировании пальцем ребенок должен научиться четко определять ощущение прохождения бужа в область лобково-прямокишечной мышцы и мышц наружного сфинктера, выполнять команды: «зажать буж», «расслабиться».
Тренировка мышц сфинктерного аппарата также может проводиться путем введения в прямую кишку резиновой трубки, которую ребенок должен удерживать, напрягая мышцы тазового дна. Во время проведения сеанса тренировочных сокращений и расслаблений мышц вокруг трубки необходимо контролировать правильность выполнения команд. Количество сокращений и расслаблений может достигать 30-40 в одном сеансе. Ребенка приучают удерживать трубку в прямой кишке не только в положении лежа, но и стоя.
Рефлекс удержания может вырабатываться и с помощью резинового баллона, который после введения в прямую кишку заполняется воздухом или жидкостью до чувства позыва на акт дефекации. После этого ребенок должен имитировать удержание содержимого прямой кишки, сокращая мышцы тазового дна. Одновременно с сокращением этих мышц выполняются специальные упражнения для мышц брюшного пресса и нижних конечностей.
Большая роль в развитии рефлексов позыва на акт дефекации и удержания отводится мероприятиям лечебно-воспитательного характера, в которых активное участие под контролем врача принимают родители. От взаимопонимания врачей и родителей во многом зависит результат лечения. Родители должны знать, что нормальная функция в полном объеме у детей, оперированных по поводу врожденной мальформации аноректальной области, да еще с недоразвитием костных структур и мышц тазового дна, недостижима. Поэтому необходимо упорно и настойчиво делать все, чтобы ребенок смог быть социально адаптированным. В течение не менее 3-5 лет после операции все дети, оперированные по поводу пороков развития аноректальной области, должны находиться на диспансерном учете под наблюдением детских хирургов, которые контролируют и корригируют реабилитационные мероприятия. Это способствует раннему выявлению ряда осложнений, своевременное консервативное лечение которых предотвращает необходимость проведения повторных операций.
Хронические запоры при атрезии прямой кишки у детей |
213 |
Дети с аноректальными пороками развития должны концентрироваться в специализированных детских хирургических отделениях, в которых производится их обследование, выбор метода хирургического лечения, лечение в послеоперационном периоде, диспансерное наблюдение, назначение и проведение повторных курсов реабилитационных мероприятий.
Список литературы
1.Детская колопроктология, А.И.Ленюшкин, Москва, Медицина, 1990.
2.Детская колопроктология. Руководство для врачей под общей редакцией Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. Москва, «Контент». 2012. – 664 стр.
3.Хирургия живота и промежностей у детей. Атлас Под редакцией А. В. Гераськина, А. Н. Смирнова, А. Ф. Дронова – ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4.Pena A, Levitt M: Anorectal malformations. In Pediatric Surgery and Urology: Long term out comes 2nd edition. Edited by: Stringer M,Oldham K, Mouriquand PDE. Cambridge: Cambridge UniversityPress; 2006:401–415.
5.Falcone RA, Levitt MA, Peña A., Bates MD. Increased heritability of certain types of anorectal malformations. Journal of Pediatric Surgery (42) 124–128, 2007.
6.James A. O’Neil, Jr. Anorectal disorders and imperforate anus, Principles of Paediatric Surgery, p. 596–603, 2004.
7.Rosen, NG, Hong AR, Soffer SZ, Rodriguez G, PeñaA: Recto-Vaginal Fistula: A Common Diagnostic Error with Significant Consequences in Female Patients with Anorectal Malformations. J Pediatr Surg. 37(7): 961–965, 2002.
214 |
Запоры у детей |
БОЛЕЗНЬ ПАЙРА
А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова
Со времени первого описания немецким хирургом Эрвином Пайром (E.Payr, 1871–1946) в 1905 году под болезнью Пайра понимают опущение удлиненной поперечной ободочной кишки с фиксацией ее селезеночной кривизны и формированием перегиба кишечной трубки, что сопровождается симптомокомплексом хронических запоров и периодических немотивированных болей в животе.
Описание симптомокомплекса болезни Пайра встречается также под названиями: «двойной флинт Пайра», «стеноз при двойном флинте», «синдром селезёночной флексуры», «синдром селезёночного изгиба».
Код МКБ-10
К 63.4
Эпидемиология
Данные о частоте встречаемости болезни Пайра у взрослых ограничиваются упоминанием о высоком расположении селезёночного изгиба у пациентов с жалобами на хронические запоры в 6,8% случаев, а также об изолированном удлинении и провисании поперечного отдела в 0,79–5,14% наблюдений в структуре пороков развития толстой кишки.
Среди пациентов детского возраста с врождёнными аномалиями тонкой и толстой кишки удлинение поперечного отдела выявлено в 4,7% случаев.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез болезни Пайра напрямую связан с особенностями топографии толстой кишки, особенно ее левых отделов. Так, селезёночный изгиб ободочной кишки обладает рядом характеристик, которые имеют практическое значение в развитии болезни:
•в нормальных условиях левый угол толстой кишки фиксирован крепче правого посредством веерообразной брюшинной связки – lig. frenicocolicum (диафрагмально-ободочная связка);
•селезеночный угол – наиболее фиксированное место и наивысшая точка всей толстой кишки;