Материал: Запор

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 165

ФИЗИО-, РЕФЛЕКСО- И БОС-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ДЕФЕКАЦИИ У ДЕТЕЙ

Л.Н.Цветкова, А.Б.Моисеев, В.В.Полунина, А.А.Ипатов, Т.Ф.Мухина, А.А.Миронов

Общие положения

Сегодня не вызывает сомнений, что лечебная тактика при нарушениях дефекации (НД) у детей должна учитывать ряд важнейших факторов (причины, вызывающие запор, патогенетические механизмы их формирования, функциональное состояние толстой кишки, включая его сфинктерный аппарат, психосоматические и социальные условия жизни ребенка, что позволяет дифференцированно подходить к выбору комплекса лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии с целью повышения их эффективности и достижения стойкой ремиссии) [1, 2, 3, 4, 5].

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, лечение должно состоять из следующих этапов:

1.Образование детей и родителей: разъяснение патогенетических причин возникновения запора и методов лечения.

2.Очистка толстой кишки: устранение каловых завалов путем механического очищения и назначения слабительных.

3.Поддерживающая терапия состоит из диеты, выработки рефлекса на дефекацию, приема лекарственных средств, динамического наблюдения.

Приблизительно у 15% детей с запором отмечается улучшение на фоне обучения, снижающего чувство вины, внесения ясности в существующую проблему и формирования туалетных навыков.

Медикаментозное лечение запора необходимо назначать, учитывая механизм и причину его развития. Достаточно сложной проблемой при лечении запора у детей является выбор слабительных препаратов. Назначая слабительные, необходимо помнить о возможных побочных эффектах (неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки) этих препаратов, что ограничивает их примене-

ние у детей. Также многие слабительные средства запрещены для использования в детском возрасте. Длительный прием слабительных препаратов вследствие потери калия в тонкой кишке ведет к дальнейшему ослаблению моторики, а также повышает риск развития меланоза стенки кишки [6, 7, 8]. В ряде случаев слабительные препараты назначают при алиментарном, неврогенном, эндокринном типах запора, при которых они совершенно не показаны [9, 10]. Также следует отметить, что назначение слабительных препаратов ребенку с «каловым завалом» или пороком развития толстой кишки может привести к губительным последствиям.

Учитывая вышеизложенное, все более широкое применение в терапии запора находят физические факторы. Главной особенностью действия физических факторов является то, что энергия, подведенная извне, поглощается организмом, увеличивает энергетические ресурсы, повышает собственные юные возможности, обеспечивающие гомеостаз [11, 12, 13].

Физические факторы способствуют сохранению и укреплению здоровья, а в рациональном сочетании с этиотропной, патогенетической терапией значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи детям. Достоинствами физиотерапевтического воздействия на организм ребенка являются: универсальность, т.к. физические факторы обладают разнонаправленным действием на патологический процесс; физиологичность в связи с тем, что большинство физических факторов являются естественными раздражителями для детского организма и действие их реализуется по анатомо-физиологическим путям; эффективность, отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергизации организма, безболезненность, длительное последействие, хорошая совместимость с другими лечебными средствами, доступность и экономичность. Поэтому аппаратная физиотерапия повсеместно применяется в стационарных, амбулаторно-поликлинических, санаторных учреждениях и домашних условиях при минимальных финансовых затратах [14, 15].

Физиотерапия и лечебная физкультура

Основными задачами восстановительной коррекции НД с помощью методов физиотерапии являются нормализация пассажа кала, тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, восстановление рефлекса на дефекацию и уменьшение астеновегетативных нарушений.

Из большого разнообразия методов аппаратной физиотерапии наиболее широко используются импульсные токи, обладающие рядом преимуществ: малой энергетической нагрузкой на детский организм, возможностью целенаправленного действия на различные органы и системы, способностью влиять на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру [16, 17].

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 167

Впоследние годы получены данные об эффективности применения у детей с НД динамической электронейростимуляции. Нейроподобные им-

пульсные токи, обладают выраженным стимулирующим действием на моторику, кровообращение и трофику толстой кишки при ХЗ у детей [18].

Также, в настоящее время в комплексном лечении НД широко использу-

ется метод магнитоимпульсной стимуляции. Вследствие применения маг-

нитоимпульсной индукции в большинстве случаев отмечается обезболивающий эффект, устанавливается самостоятельный, ежедневный стул. Импульсное магнитное поле большой амплитуды активно улучшает микроциркуляцию и вызывает сокращение как поверхностных, так и глубокорасположенных мышечных волокон. Под влиянием магнитоимпульсной индукции происходит уменьшение расширения прямой кишки, нормализация толщины мышечного слоя, что положительно влияет на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Лекарственный магнитофорез с использованием импульсных магнитных полей высокой интенсивности более целенаправленно способствует проникновению в очаг поражения достаточного количества лекарственного вещества для получения оптимальной ответной реакции на физико-фармакологическое воздействие. При этом для магнитофореза используют лекарственные препараты, традиционно применяемые при лечении запоров [19].

Впоследние годы доказана эффективность криомассажа области живота. Механизм действия массажа передней брюшной стенки охлаждающим агентом, основан на локальном отведении тепла из организма с последующим рефлекторным ответом в виде расширения сосудов внутренних органов и мышц, что улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия с последующим длительным повышением температуры тканей и изменением характера общей и местной реактивности организма. Криомассаж оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, антиспастическое действие, улучшает крово- и лимфообращение [20].

Противопоказаниями к проведению физиотерапии служат обширные эрозивно-язвенные поражения толстой кишки, колит туберкулёзной этиологии или протекающий на фоне хронической дизентерии, кровоточащий геморрой, полипы прямой и сигмовидной кишки, подозрения на злокачественные новообразования кишечника.

Лечебная физкультура (ЛФК) – занимает важное место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Она является одним из наиболее биологически обоснованных методов лечения, при котором требуется движение. Но при назначении ЛФК должен учитываться характер заболевания, в частности состояние тонуса кишечника. При преобладании спастических явлений особое внимание надо уделять выбору исходных по-

ложений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки. При пониженном тонусе кишечника надо назначать упражнения для усиления брюшного пресса. При гипо- и атоническом запоре параллельно с ЛФК надо назначать массаж живота.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия – это общепризнанный метод лечения, основанный на воздействии на биологически активные зоны, соответствующие определенным участкам экстеро- и проприорецепторного аппарата, различными физическими факторами [21].

Иглорефлексотерапия (акупунктура) – метод лечебного воздействия на организм посредством иглоукалывания или прижигания (прогревания) биологически активных точек (БАТ). В основе иглорефлексотерапии (ИРТ) лежит эмпирическая система древневосточной медицины, в концепции которой здоровье человека обусловлено циркуляцией жизненной энергии в так называемых меридианах, объединяющих органы и системы организма и обеспечивающих его связь через жизненные точки с окружающей средой [22].

Врезультате того, что очаг патологии, формируемый экзо- и эндогенными факторами, может одновременно вызывать изменения и в органе, и

ввегетативной нервной системе, раздражение последней часто является ранним проявлением патологии органа. Безусловно, вегетативная нервная система является основным местом приложения механизма акупунктуры. Воздействуя на БАТ, можно мгновенно получить необходимую реакцию со стороны различных органов и систем [23].

Втечение более чем двух тысяч лет локализация БАТ и ход меридианов практически не менялись, а только дополнялись (Д.М.Табеева, 2001). В настоящее время известно более тысячи точек акупунктуры, в том числе классифицированных по признаку так называемого меридиана, внемеридианных, «новых» точек и точек, расположенных на ушной раковине.

БАТ обладают рядом уникальных функциональных и структурных свойств. БАТ имеют малую площадь, сниженное электрическое сопротивление, повышенный электрический потенциал; их температура на 0,2–0,5 0С выше, чем у окружающих зон; здесь повышено также потребление кис-

лорода, отмечается более высокий уровень биохемолюминесценции. В БАТ больше, чем в остальной коже, различных рецепторов, как свободных, так и не свободных. Как правило, в зоне БАТ находится нерв, подкожные вена или артерия с периваскулярными нервными сплетениями, широкие лимфатические сосуды, скопления тучных клеток. В эпидермисе, покрывающем БАТ, увеличено количество клеток Меркеля, обладающих нейроэндо-

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 169

кринной функцией и выделяющих эндорфины и энкефалины – эндогенные модуляторы болевой чувствительности и иммунных реакций. Вегетативная коррекция через БАТ уменьшает болевую чувствительность и нормализует гемодинамические реакции [24].

Существование точки акупунктуры на коже подтверждается многолетней практикой иглотерапии и прижигания, а также данными акупунктурной диагностики, отчетливой зависимостью эффективности лечения от точности локального воздействия с возникновением характерных ощущений при этом. Как показано в ряде клинических и экспериментальных работ основную роль в реализации эффектов рефлексотерапии играет нервная система. В процессе эволюции животного мира сформировался сегментарный принцип иннервации, когда определенные участки тела и соответствующие органы или отделы внутренних органов получают иннервацию от одних и тех же групп нервных клеток. Этот принцип представлен не только на спинальном сегментарном уровне, но и во всех других структурах мозга, вплоть до коры.

БАТ через ряд структур либо непосредственно (свободные нервные окончания в эпидермисе и дерме, паравазальные нервные сплетения), либо опосредованно (через клетки Меркеля, тучные клетки) включены в вегетативные рефлекторные дуги, что делает возможным целенаправленно управлять функциями организма в норме и патологии. Конкретным БАТ соответствуют определенные органы, их части, а также различные отделы вегетативной нервной системы [25, 26]. По принципу обратной связи, при воздействии на конкретные кожные сегменты тела человека, стимулируются или тормозятся функции конкретных вегетативных сплетений и органов, а сочетание точечного и сегментарного воздействия потенцирует друг друга и эффект лечения возрастает [27].

Согласно структурно-функциональной теории механизма действия иглотерапии, предложенной В.С. Гойденко (1990) выделяют несколько этапов механизма лечебного эффекта акупунктуры. Первое звено связано с повреждающим действием металла акупунктурной иглы на кожу и подкожную жировую клетчатку, результатом чего является образование в месте воздействия зоны повышенного метаболизма (активация протеолитических и лизосомальных ферментов, клеточных реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента и поврежденных тканей) [28].

Второе звено механизма лечебного воздействия акупунктуры связано с рефлекторным аппаратом нервной системы. Локальные рефлекторные ответы обеспечиваются поступлением информации от места воздействия по афферентным волокнам в спинной мозг к вставочным сегментарным нейронам, а затем к эфферентным нейронам того же или близлежащего сегмента.