Материал: Запор

Абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:

•абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;

•состояние «острого живота»;

•угроза желудочно-кишечного кровотечения, подозрение на оккультную (скрытую) кровопотерю;

•явления перитонита;

•острый токсический и нетоксический мегаколон;

•паралитическая кишечная непроходимость.

Для регуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника в ком-

плексе лечения запоров могут использоваться спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата обусловлен конкретной клинической ситуацией.

В составе комплексной терапии запоров могут использоваться прокинетики, действующие на все отделы ЖКТ, среди которых в педиатрии разрешен только тримебутин. Препарат домперидон при ЗФП у детей применяется редко, т.к. в основном действует на верхние отделы пищеварительного тракта.

Тримебутин [2-(диметиламино)-2-фенилбутилэфир 3,4,5-триметок- сибензойной кислоты] был впервые синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых.

Тримебутин (Тримедат, Валента Фарма, Россия) является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (µ, δ, κ), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого является модулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительной системы. Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие, в т.ч. и при СРК. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификации оценки боли, снижению чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Более того, тримебутин обладает местным обезболивающим действием [30, 31]. Тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида [32].

Другими фармакологическими эффектами тримебутина являются снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, ускорение опорожнения желудка. Благодаря действию на различные типы опиатных рецеп-

торов тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и, наоборот, в связи с чем может применяться при всех формах СРК.

При исследовании прокинетических эффектов тримебутина на здоровых добровольцах было показано ускорение эвакуации жидкости из желудка на 19% при пероральном приеме в дозе 200 мг в сутки и модулирующее действие на электрическую активность желудочно-кишечного тракта [33, 34]. По данным J.C.Schang и соавт. через один месяц терапии тримебути-

ном в дозе 300 мг/сут per os частота стула увеличилась у 86% пациентов с СРК-З [35]. Тримебутин в дозе 400 мг при внутривенном введении был эффективен при послеоперационном парезе кишечника и сокращал время восстановления моторики кишечника у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости [36]. При СРК с диареей тримебутин устраняет повышенную моторику кишечника, ускоряет транзит по кишечнику в случаях запора, снижает висцеральную гиперчувствительность, оказывает спазмолитический эффект [32, 37].

Накоплен значительный опыт применения тримебутина в педиатрической практике. Так, в открытом исследовании C.Dupont и соавт. был показан достоверный положительный эффект применения тримебутина у детей с функциональными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта [38].

Тримебутин выпускается в форме таблеток по 200 мг с одной риской и 100 мг с двумя рисками. Детям в возрасте до 6 мес. препарат назначается по 12,5 мг 2–3 раза в сутки, в возрасте от 6 мес. до 1 года – по 25 мг 2 раза в сутки, в возрасте 1–5 лет – по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте старше 5 лет – по 50 мг 3 р в сутки детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 100–200 мг 3 раза в сутки.

В последние годы арсенал прокинетических средств значительно рас-

ширился, однако все они на сегодняшний день не разрешены в педиатрической практике. Широкое распространение при лечении взрослых больных получили агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (серотонина) 4-го подтипа, обладающие значительной фармакологической эффективностью на уровне средних и дистальных отделов кишечника (tegaserod

иprucalopride). К данной группе относился и широко применявшийся на протяжении многих лет препарат цизаприд, в настоящее время снятый с производства в связи с выявленными побочными эффектами на проводящую систему сердца. Обобщение значительного числа клинических испытаний препарата следующего поколения тегасерода у взрослых пациентов

иподростков с СРК-З, показало, что его применение достоверно приводит к увеличению частоты стула и, в целом, к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания [39]. Однако и этот препарат, хотя и в

меньшей степени, обладает потенциальными побочными кардиоваскулярными эффектами. Последующие исследования привели к появлению препарата прукалоприд, характеризующегося достаточно высокой эффективностью и значительно меньшей частотой побочных эффектов в виде болей в области сердца и диареи [40].

Интересные перспективы предполагает также разработка снижающих висцеральную чувствительность антагонистов рецепторов 5-гидрокси- триптамина 3-го подтипа (alosetron), особенно для лечения СРК с диареей.

Крассматриваемой группе относятся также селективные антагонисты мускариновых рецепторов (такие как zamifenacin и darifenacin) и антагонисты бета3-адренорецепторов (находящийся в стадии разработки

SR-58611A). Новым направлением является применение блокаторов ре-

цепторов холецистокинина (CCKA-рецепторов), обладающих одновременно стимулятором рецепторов мотилина, единственным представителем которых дошедший на сегодня до этапа клинических испытаний является loxiglumide (и его правовращающий изомер dexloxiglumide). Препарат стимулирует моторику желудка и кишечника, сокращает время транзита по толстой кишке, а также снижает висцеральную чувствительность [41].

Некоторое время назад в качестве прокинетика применялся и эритромицин, хорошо известный препарат из группы макролидов, а также другие 14-членные макролиды. Эритромицин также является агонистом рецепторов мотилина на клетках гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Препарат ускоряет опорожнение желудка и сокращает время транзит по кишечнику. В толстой кишке его влияние в большей степени прослеживается в восходящем отделе, по сравнению с нисходящим отделом.

Еще одно направление – применение просекреторных препаратов, в частности, агониста гуанилат-циклазы С, препарата Linaclotide, находящегося сейчас в фазе 3 клинических испытаний. Препарат не всасывается в кишечнике и оказывает стимулирующее действие на хлоридные каналы второго типа клеток слизистой оболочки кишечника, что вызывает усиление секреции, увеличение объема и разжижение стула и как следствие усиление моторики. Испытания показали его эффективность в плане увеличения частоты дефекаций при СРК-З, уменьшения болевого синдрома, дискомфорта, вздутия живота. Побочным эффектом препарата может быть обусловленная им диарея. Также указывается на возможность рвоты и болей

вобласти сердца, однако частота развития этих побочных эффектов относительно невелика [42, 43].

Ксожалению, перечисленные выше препараты или находятся в стадии разработки, или отсутствуют на отечественном рынке, и все они не могут применяться в педиатрической практике.