Автореферат: Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Таблица 13 Результаты по Визик

Контрольную группу составили 29 аналогичных больных с язвенной болезнью (таблица 14). При обследовании у них также имелся непрерывный высокий тип кислотообразования, нарушение ощелачиваюшей функции антрального отдела и выраженный дуоденогастральный рефлюкс. Однако первоначально от предложенной операции они отказались. У 12 из них в сроки от 3 до 5 лет после отказа от предложенной плановой операции отмечено язвенное кровотечение. Четверо из них оперированы в экстренном порядке, а 5 - затем в плановом порядке. Трое остальных от плановой операции снова отказались. Лишь у одного из них рецидива кровотечения не было, а двое остальных оперированы в дальнейшем по поводу рецидивного кровотечения.

Таблица 14 Контрольная группа больных ЯБДПК

У 5 человек развился стеноз привратника в сроки наблюдения от 2 до 6 лет.

Им выполнена резекция желудка. У 4 пациентов возникла двойная язва со стойким болевым синдромом вследствие пенетрации. Они также были оперированы. Остальные 15 человек продолжают ежегодные курсы консервативного лечения. При этом лишь у 4 из них рецидивы возникают один раз в год, а у остальных 11 - более 2 раз ежегодно.

Следовательно, у группы больных ЯБДПК, у которых отмечаются частые рецидивы и труднорубцирующиеся язвы на фоне непрерывного высокого типа кислотообразования и выраженном нарушении ощелачивающей функции, только плановая хирургическая санация может уменьшить число ее осложненных форм и снизить летальность.

Выводы

1. Органосохраняющие операции с ваготомией являются методом выбора плановой симультанной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с различными формами желчнокаменной болезни, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или вентральной грыжей.

2. При отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве симультанного вмешательства показана селективная проксимальная ваготомия. В случаях стеноза привратника проводится стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. При хронической дуоденальной непроходимости показана селективная ваготомия, антрум-резекция с гастроэнтероанастомозом по Ру

3. Симультанной операцией при хроническом калькулезном холецистите является холецистэктомия и вариант органосохраняющей операции с ваготомией. При желчнокаменной болезни, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедохолитиазе первым этапом показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторы.м этапом - холецистэктомия и органосохраняющая операция с ваготомией. В качестве симультанной операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показана фундопликация по Ниссену. Наиболее оптимальной симультанной операцией при послеоперационной вентральной грыже является герниопластика с применением полипрониленового аллотрансплантата.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, показано плановое оперативное вмешательство в виде стволовой ваготомии, пилоропластики по Финнею и пластической тампонады язвы по разработанной нами методике. Данная операция снижает кислотопродукцию, создает оптимальные условия для заживления язвы и имеет несомненные преимущества по сравнению с резекцией желудка.

5. Разработанная методика пластической тампонады кровоточащей дуоденальной язвы у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, является эффективным методом окончательной остановки кровотечения. Данная методика, обеспечивает радикальность и позволяет снизить послеоперационную летальность у этой группы больных в 2, 5 раза

6. При неэффективности консервативной терапии в случаях частого рецидивирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов, имеющих непрерывный высокий тип кислотообразования и нарушения ощелачивания антрального отдела, подтвержденные отрицательным результатом атропинового теста показано плановое оперативное лечение. Операцией выбора у этой группы больных является селективная проксимальная ваготомия.

Практические рекомендации

1. Симультанные операции при ЯБДПК и различных формах ЖКБ, ЯБДПК и ГПОД, ЯБДПК и вентральных грыжах улучшают результаты лечения данной патологии и уменьшают количество постгастрорезекционных синдромов. Оптимальными симультанным вмешательством при ЯБДПК являются патогенетически обоснованные органосохраняющие операции с ваготомией. Выбор метода симультанной операции на желчных путях, определяются формой ЖКБ. При ГПОД показано проведение фундопликации по Ниссену. Герниопластика с помощью полипропиленового аллотрансплантата является эффективным методом при вентральных грыжах.

2. При осложненных формах ЯБДПК у больных пожилого и старческого возраста зкстренные оперативные вмешательства сопровождаются высокой летальностью. Менее инвазивным, по сравнению с резекцией желудка и в тоже время эффективными экстренными вмешательствами у этой группы больных является разработанная нами методика стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы При больших и гигантских язвах ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста показаны плановые органосохраняющие операции с ваготомией.

3. Несмотря на современное консервативное лечение ЯБДПК у определенной группы больных отмечаются частые рецидивы, вызывающие значительные нарушения качества жизни. У этих пациентов, как правило, отмечается непрерывный высокий тип кислотообразования и выраженные нарушения ощелачивания в антральном отделе, подтвержденное отрицательным атропиновым тестом. Этой группе больных показано оперативное вмешательство СПВ в плановом порядке, так как в дальнейшем у них часто возникают тяжелые осложнения ЯБДПК.

Список сокращений

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

СВ - стволовая ваготомия

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость

ЭПСТ - эндоскопическая папилосфинктеротомия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Список опубликованных работ

1. Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Тюменский медицинский журнал №2, 2004 Вектор Бук. - 2004. -С.22.

2. Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. Симультанные операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с желчнокаменной болезнью // Тюменский медицинский журнал №2 2004 Вектор Бук. 2004. С. 23.

3. Евтихов Р.М., Гаспарян К.Р., Евтихова Е.Ю., Гагуа А.К. Применение стволовой ваготомии и пилоропластики по Финнею с пластической пломбировкой кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки / Всероссийская конференция хирургов. Самара, 25-26 сентября 2003 года Самара. - 2003. С. 110.

4. Евтихова Е.Ю., Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М. , Шурыгин С.Н., Гагуа А.К. Симультанные операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезни / Всероссийская конференция хирургов. Самара, 25-26 сентября 2003 года. Самара. - 2003. С 178.

5. Воробьев П.Ю., Гаспарян К Р., Гагуа А.К. Выбор показаний к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста. // IV конгресс молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» Томск, 15-16 мая 2003года. Томск. - 2003. С. 90.

6. Моисеенков Д.И., Гаспарян К.Р., Евтихов Р.М., Гагуа А.К. Применение гемофильтрации и энтеросорбции в комплексном лечении перитонита / Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2003 г. Ростов-на-Дону. - 2003. С. 29-30.

7. Чикин А.Н., Циммеринов Б.Е., Гаспарян К.Р. Хирургическая тактика при симультанных заболеваниях внепеченочных желчных путей и двенадцатиперстной кишки как профилактика постхолецистэктомического синдрома.//Актуальные вопросы хирургии Ярославль. - 2003. С. 152-154.

8. Николаенков Ю.В., Евтихов Р.М., Гаспарян К.Р. Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. // Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов медицинских вузов с грифом УМО. Иваново. - 2004. С. 106.