Размещено на http: //www. allbest. ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.27 - хирургия
Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Гаспарян Карен Робертович
Ярославль 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Научный руководитель
· доктор медицинских наук, профессор Евтихов Рудольф Михайлович
Официальные оппоненты
· доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич
· доктор медицинских наук, профессор Губов Юрий Прокопьевич
Ведущая организация - Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук
Защита диссертации состоится "______" 2005 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.119 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии
Автореферат разослан "_____" 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета Румянцева Т.А.
1. Актуальность проблемы
Теоретические и практические проблемы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остаются актуальными до настоящего времени (Кузин М.И., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Шептулин А.А., 2004, Сriffit М., 2000). У большинства исследователей не вызывает сомнения тезис о том, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются двумя самостоятельными, различными по этиологии и патогенезу заболеваниями.
Выделив язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки в особую патологию со свойственными ей клиническими и патофизиологическими проявлениями, все исследователи единодушны в том, что основной метод ее лечения, безусловно, консервативный (Ивашкин В.Т., 2004; Ваron J.. 2000). Несмотря на успехи консервативной терапии, у значительной части больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение жизни встречаются опасные осложнения в виде кровотечения, перфорации, стеноза или пенетрации (Петров В.П., 2003; Imhof М., 2003). Практика показала, что современные консервативные методы лечения у ряда больных с ЯБДПК по существу отодвигают развитие осложнений на более поздние сроки. Поэтому у группы лиц старше 60 лет хирурги нередко встречаются с осложненными формами ЯБДПК, оперативное лечение которых сопровождается высокой летальностью (Лобанков В М , 2003; Міlііаі В., 2003).
Казалось бы, введение стандартов современной терапии улучшило ситуацию, однако от последствий неадекватного лечения язвенной болезни в России ежегодно умирает около 6000 человек (Григорьев П.Я., 2003).
Даже постоянный прием поддерживающих доз препаратов не дает 100% гарантии безрецидивного течения. Существует определенная группа больных с так называемой неосложненной язвой, у которых отмечаются частые рецидивы, несмотря на повторные курсы эрадикации с применением современных антисекреторных препаратов (Шептулин А.А., 2001). По существу эти больные нуждаются в хирургическом лечении. Нередко тяжесть течения социально обусловлена и характеризуется низким "кэмплайенсом", что не позволяет надеяться у этих больных на адекватное сотрудничество с лечащим врачом.
В последние десятилетия число плановых операций при ЯБДПК в России значительно уменьшилось, а количество экстренных оперативных вмешательств увеличилось в 2-3 раза с повышением летальности на 20-25% (Кузин Н.М., 2001, Борисов А.Е., 2003). Положение в хирургии о том, что, чем меньше оперируется плановых больных с язвенной болезнью, тем больше выполняется оперативных вмешательств по неотложным показаниям, известно давно Плановая и экстренная хирургия язвенной болезни находятся в обратной зависимости.
В настоящее время отмечается увеличение числа больных, страдающих одновременно ЯБДПК и другими заболеваниями: желчнокаменной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, грыжей брюшной стенки и другими (Пиманов С.И., 2000; Soll А., 2000). Это связано не только с распространением данных заболеваний каждого в отдельности, но и улучшением диагностики. На современном этапе достижения хирургии и анестезиологии позволяют осуществлять симультанные операции по поводу нескольких заболеваний органов брюшной полости.
Следовательно, актуальность лечения язвенной болезни объясняется не только ростом числа больных, но нередко ее прогрессирующим течением, сопровождающимся тяжелыми осложнениями, приводящими к инвалидизации и смерти. Отдельные специалисты игнорируют и не понимают роль планового превентивного хирургического лечения в современных условиях. Поэтому хирурги и терапевты должны находить оптимальные точки соприкосновения при решении вопроса о целесообразности плановых операций у определенной группы больных до развития осложнений. Практические врачи не всегда владеют информацией о прогностических факторах, определяющих тяжесть течения ЯБДПК Требуется оптимальное сочетание эффективной консервативной терапии и превентивной плановой хирургии. Отсутствие четких критериев для отбора больных на плановые операции по поводу язвенной болезни ДПК стало основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования
На основании разработки методик симультанных операций, уточнения показаний к плановым оперативным вмешательствам, а также к выбору вида экстренных и плановых операций у больных пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию, улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
1. Определить вид и оценить эффективность симультанных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с различными формами желчнокаменной болезни, у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей вентральной грыжей.
2. Установить показания и противопоказания к различным видам операций в плановом порядке у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющих выраженные сопутствующие заболевания.
3. Разработать наиболее адекватные виды экстренных и срочных оперативных вмешательств при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих выраженные сопутствующие заболевания.
4. Выявить группу больных с так называемым не осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которым показано проведение плановых органосохраняющих операций.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале изучены возможности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами ДГТК в плановом и экстренном порядке Установлено, что у этой группы больных консервативное лечение малоперспективно вследствие частого развития опасных для жизни осложнений - кровотечения и перфорации.
Представлены убедительные данные, что, несмотря на выраженную сопутствующую патологию у больных пожилого и старческого возраста при больших и гигантских язвах, показана плановая операция, так как при экстренных операциях летальность у них составляет 58%. Выполняемая на этапе пилоропластики по Финнею при органосохраняющих операциях с ваготомией, впервые разработанная нами пластическая тампонада язвы двенадцатиперстной кишки больших и гигантских размеров, а также кровоточащей дуоденальной язвы, является наиболее благоприятным радикальным вмешательством, обеспечивающим надежный гемостаз. Данная операция при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки у этой тяжелой группы больных имеет неоспоримые преимущества по сравнению с резекцией желудка.
Установлено, что у пациентов ЯБДПК, имеющих непрерывный тип кислотообразования и нарушения ощелачивания антрального отдела, подтвержденного отрицательным атропиновым тестом, часто развиваются опасные для жизни осложнения. На основании этих исследований обоснованы и систематизированы показания к выполнению плановых органосохраняющих операций с ваготомией больным при неэффективности длительного консервативного лечения ЯБДПК.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у всех групп больных с ЯБДПК, представленных в данной работе.
Практическая значимость
· В работе решены важные практические вопросы, касающиеся совершенствования способов оперативных вмешательств при различных формах ЯБДПК. В ходе проведенной работы систематизирован подход к выбору метода симультанных операций при ЯБДПК в сочетании с различными формами желчнокаменной болезни. Наиболее оптимальным вмешательством у них является селективная проксимальная ваготомия и холецистэктомия. У пациентов ЯБДПК, сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при любом виде органосохраняющей операции с ваготомией, необходима дополнительная фундопликация по Ниссену. При оперативном лечении ЯБДПК, сочетающейся с вентральной грыжей, показана дополнительная пластика с помощью полипропиленового аллотрансплантата.
· Разработана и внедрена в практику органосохраняющая операция с пластической тампонадой язв больших и гигантских размеров у больных пожилого и старческого возраста. Разработанная нами операция должна широко использоваться в плановом и экстренном порядке особенно у группы больных, имеющих выраженную сопутствующую патологию. В связи с частыми, как правило, неизбежными осложнениями больших и гигантских язв ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста, необходимы своевременные плановые операции.
· Показанием к плановому хирургическому лечению неосложненных язв ДІІК является резистентность к консервативной терапии у больных с непрерывным высоким кислотообразованием и нарушением ощелачивания в антральном отделе, подтвержденное отрицательным атропиновым тестом.
· Селективная проксимальная ваготомия является операцией выбора другой группы пациентов.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Внедрение в практическое здравоохранение осуществлено на областном уровне. Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические подходы, принципы лечения и новые методики внедрены на базе 1-ой, 2-ой городских клинических больниц города Иваново и 3997 военного госпиталя (аэромобильного). Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии МЗ РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Симультанные операции при ЯБДПК и различных формах ЖКБ, ЯБДПК и ГПОД, ЯБДПК и вентральных грыжах улучшают результаты лечения данной патологии и уменьшают количество постгастрорезекционных синдромов. Оптимальными симультанными вмешательствами при ЯБДПК являются патогенетически обоснованные органосохраняющие операции с ваготомией. Выбор метода симультанной операции на желчных путях определяется формой ЖКБ При ГПОД показано проведение фундопликации по Ниссену Пластика с использованием полипропиленового аллотрансплантата является эффективным методом при вентральных грыжах.
2. При осложненных формах ЯБДПК у больных пожилого и старческого возраста экстренные оперативные вмешательства сопровождаются высокой летальностью Менее инвазивным, по сравнению с резекцией желудка, и в тоже время эффективным экстренным вмешательством у этой группы больных является разработанная нами методика стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы Данная методика позволила снизить послеоперационную летальность в 2,5 раза. При больших и гигантских язвах ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста показаны плановые органосохраняющие операции с ваготомией.
3. Несмотря на современное консервативное лечение ЯБДПК у определенной группы больных отмечаются частые рецидивы, вызывающие значительные нарушения качества жизни У этих пациентов, как правило, отмечается непрерывный тип кислотообразования, выраженные нарушения ощелачивания в антральном отделе и отрицательный атропиновый тест При положитетьном медикаментозном тесте ваготомии эта больных показано СПВ в плановом порядке, так как без операции в дальнейшем у них часто возникают тяжелые осложнения ЯБДПК.
Публикация и апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: на конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке», Томск 15-16 мая 2003 года, на Всероссийской конференции общих хирургов, Ростов-на-Дону 16-17 мая 2003 года, на Всероссийской конференции хирургов на тему: «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 25-26 сентября 2003 года. На объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (Иваново, 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ЯГМА (Ярославль 2004).