Автореферат: Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Таблица 6 Клиническая группа больных ЯБДПК, ЖКБ и патологией БСДПК

Отдаленные результаты по Визик оценены у 7 человек. У всех получены хорошие результаты (таблица 7)

Таблица 7 Оценка отдаленных результатов по Визик

Следующую группу составили 27 больных, у которых диагностирована язвенная болезнь ДПК в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и проявлениями рефлюкс-эзофагита. При обследовании у всех отмечено нарушение перистальтики пищевода по гипокинетическому типу, а также стойкое снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. При проведенной у 18 человек внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии достоверно регистрировался гастроэзофагеальный рефлюкс (снижение рН области пищеводно-желудочного перехода ниже 4,0). СПВ в сочетании с фундопликацией по Ниссену произведена 17 пациентам. Стволовая ваготомия с антрумрезекцией и фундопликацией по Ниссену выполнена 6 больным. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею, пластическая тампонада язвы и фундопликация по Ниссену сделана 4.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет оценены у 22 пациентов.

Рецидив язвы установлен в одном случае после СПВ и фундопликации по Ниссену. Рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет (таблица 8).

Таблица 8. Оценка отдаленных результатов по Визик

Третью группу составили 13 больных, которые оперированы по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и вентральной грыжи У этих больных имелась больших размеров вентральная грыжа после различных, перенесенных ранее операций по поводу острой абдоминальной патологии. В связи с выраженным спаечным процессом выполнение адекватной СПВ оказалось не возможным. Стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею, фундопликация по Ниссену, грыжесечение и пластика грыжевых ворот с помощью нолипропиленового аллотрансплантата произведена у 7 больных, резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и пластика грыжи с применением аллотрансплантата - у 4; селективная ваготомия, антрумрезекция с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру, грыжесечение и пластика грыжи аллотрансплантатом - у 2. В послеоперациониом периоде в одном случае отмечено инфицирование раны. В остальных наблюдениях осложнений не было Изучены отдаленные результаты в сроки до 9 лет у 7 пациентов. Во всех случаях рецидива язвы и грыжи нет (таблица 9).

Таблица 9 Оценка отдаленных результатов по Визик

Следовательно, симультанные операции при ЯБДПК не приводят к увеличению послеоперационных осложнений и летальности, целесообразны в клиническом, экономическом и моральном аспектах.

Проанализирован опыт 45 различных оперативных вмешательств. выполненных нами по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста (таблица 10) Первую группу составили 18 больных, которым в плановом порядке выполнены различные оперативные вмешательства по поводу больших и гигантских дуоденальных язв. У 11 из них размеры язвы были от 1,0 до 2,0 см (в среднем 1, 6 см). У остальных 7 больных была гигантская язва ДПК, размером превышающая 2 см. Шестеро из них поступили с желудочно-кишечным кровотечением, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Остальные 12 больных переведены в терапевтического отделения в связи с неэффективностью лечения.

Таблица 10 Больные, ЯБДПК пожилого и старческого возраста

При обследовании у 15 из них была повышенная кислотность. (рН составила в среднем 1,27+0,13). У двух обследованных были нормальные цифры кислотности (рН 1,75) и лишь у одного установлена пониженная кислотность (рН 4,1) (график 4).

График 4 Показатели среднего суточного рН

В 13 наблюдениях были проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 5 из них диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обязательно проводился осмотр кардиологом для лечения сопутствующей патологии. Все 18 пациентов страдали мультифокальным атеросклерозом. Тем не менее, отсутствие эффекта от консервативной терапии и осложненное течение язвенной болезни послужили основанием для плановой операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и тампонадой язвенного кратера произведена 10; стволовая ваготомия, фундопликация по Ниссену, пилоропластика по Финнею с пластической тампонадой язвенного кратера - 5; резекция 2/3 желудка с наложеняем гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру -1; резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру и фундопликация по Ниссену - 2. В ближайшем послеоперационном периоде погиб один больной от острой сердечной недостаточности. У второго пациента на 4-й день после резекции желудка развился некроз культи желудка и его пришлось повторно оперировать и вьшолнить удаление культи желудка по типу гастрэктомии. Больной погиб на 14 день после операции от легочно-сердечной недостаточности. Общая послеоперационная летальность составила 11,1%.

Изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 9 лет у 14 больных (таблица 11). Вторую группу составили 15 больных с большими и гигантскими язвами, которые первоначально были выписаны без операции. Эта группа больных практически была аналогичной предыдущей. Девять больных из этой группы от предложенной операции в плановом порядке отказались, а шестерым в связи с тяжелой сопутствующей патологией, в операции было отказано. Из этой группы двое больных умерли в сроки до 6 месяцев от сопутствующей патологии, а 13 больных в сроки от 3 до 11 месяцев (в среднем через 5,2+1,8 мес.) поступили в клинику повторно по экстренной помощи. При этом у 8 из них было тяжелое профузное кровотечение, у 3-перфорация язвы и у 2 - декомпенсированный стеноз привратника. Шесть больных, поступивших с профузным язвенным кровотечением были экстренно оперированы. Им выполнена стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею и тампонада язвенного кратера. В ближайшем послеоперационном периоде (на 2 и 3 сутки) погибли двое больных.

Еще один больной умер на 8 сутки после операции. У остальных троих больных послеоперационный период протекал очень тяжело, однако потом они были выписаны из клиники. У двоих больных, поступивших с кровотечением, был достигнут гемостаз, однако затем возник рецидив кровотечения и в крайне тяжелом состоянии они были также оперированы. Оба больных погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Трое пациентов, поступивших с перфоративный язвой также экстренно оперированы. В послеоперационном периоде погибли двое больных. Двоим больным, поступившим с декомпенсированным стенозом привратника, проводилась длительная консервативная терапия. При этом один пациент погиб от инсульта, а второму больному в плановом порядке произведена стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею. Больной через 24 дня после операции выписан на амбулаторное долечивание. Таким образом, из 12 оперированных погибли 7 (58,3%) больных. В третью группу вошли 12 больных пожилого и старческого возраста, у которых отмечалась язвенная болезнь, по поводу которой им проводилось длительное консервативное лечение Длительность язвенного анамнеза была от 17 до 42 лет.

Размеры язвы составляли от 0,6 до 1,5 см. Показаниями к операции у них были: частые рецидивы со снижением качества жизни, гиперсекреция с декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе, регистрация выраженного дуоденогастрального рефлюкса (таблица 11), рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. СПВ и фундопликация по Ниссену выполнена у 5; СПВ, пилоропластика по Холи и фундопликация по Ниссену - у 2; стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею и пластическая тампонада язвенного кратера по разработанной нами методике - у 5. В послеоперационном периоде у одного больного были проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения. У остальных существенных осложнений не было. Все больные были выписаны на амбулаторное долечивание.

Изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет у 11 оперированных. Рецидив язвы возник у одного из наблюдаемых. Следовательно СПВ у них является эффективной операцией.

Таблица 11 Показатели интрагастральной рН метрии у пациентов ЯБДК с ДГР ( в часах и % времени от суток и единицах рН)

Изучены результаты хирургического лечения 33 больных с неосложненной ЯБДПК (таблица 12), у которых несмотря на многокомпонентную консервативную терапию, проводимую в течение 2-3 лет отмечались частые обострения. Во всех случаях исключался недостаточный «комплайенс» (complance), так как все пациенты тщательно выполняли все назначения и рекомендации лечащих врачей. У всех отмечался непрерывный высокий тип кислотообразования, а у (44%) базальный рН был менее 1.

При баллонографической манометрии отмечен более высокий пластический тонус желудка, непрерывная голодная моторика с увеличенной амплитудой сокращений, особенно в антральном отделе желудка. При гастросонографии установлено нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

Таблица 12 Больные с неосложненной ЯБДПК

У 23 пациентов выполнена СПВ и фундопликация по Ниссену, у 8 СВ, пилоропластика по Финнею с тампонадой язвенного кратера по разработанной нами методике и у 2- селективная ваготомия с антрум-резекцией и гастроэнтероанастомозом по Ру. Все оперированные выписаны из клиники с выздоровлением. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 28 лет изучены у 27 человек (таблица 13).