Автореферат: Выбор оптимальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в центральной печати, 2 журнальные статьи и 1 учебное пособие с грифом УМО.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описаний материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 196 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 19 графиками, 2 фотографиями, содержит 5 клинических примеров.

2. Материалы и методы исследования

хирургический язвенный болезнь кишка

В основу настоящей работы положены результаты клинической оценки эффективности различных видов хирургических вмешательств у 147 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) проходивших лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 2 г. Иванова по району обслуживания с 1993 по 2004 гг. При этом у 69 пациентов была ЯБДПК в сочетании с другой патологией желудочно-кишечного тракта, из них: 29 с различными формами желчнокаменной болезни ОККБ), хроническим калькулезным холециститом; 27 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); 13 с вентральной грыжей. Также оперировано 45 больных пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими язвами ДПК. Отдельную группу составили 33 человека оперированных в плановом порядке по поводу неосложненной ЯБДГТК. Средний возраст всех больных составит 50.9±4,2 лет.

Среди них было 89 мужчин и 58 женщин.

Контрольную группу составили 29 человек с ЯБДПК, которым своевременное плановое оперативное вмешательство не выполнялось в связи с отказом пациентов от операции.

Больным, поступившим по экстренной помощи кроме клинико-лабораторной оценки состояния проводилась фиброгастродуоденоскопия.

Манипуляции выполнялись с помощью дуоденоскопа фирмы "Оlуmpus" (модель ІF-10, ІF-ІТ20) с боковым расположением оптики на дистальном конце.

Определялось наличие или отсутствие кровотечения, для этого использовали классификацию Forrest (1974): стабильный гемостаз, нестабильный гемостаз, отсутствие гемостаза. Степень тяжести кровопотери определяли согласно классификации Н.А. Кузнецова (2003). При этом выделяются три степени кровопотери: легкая, средняя, тяжелая.

Для эндоскопического гемостаза мы применяем местное инъекционное введение сосудосуживающих препаратов (0,1% раствор адреналина на физиологическом растворе) и раствора этанола, а также клипирование сосудов, апликацию пленкообразующих препаратов, диатермокоагуляцию. Чаще гемостаз проводился с помощью коагулятора 0.20 фирмы "Оlуmpus". У 9 пациентов имелся блок внепеченочных желчных протоков конкрементами, что послужило показанием к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии. При этом использовали канюляционный (КD 6Q, 5Q) или игольчатый (КD 11Q) папиллотомы. Конкременты из общего печеночного и желчного протока удаляли с помощью петли или корзинки Дормиа. У 2 обследованных была использована механическая литотрипсия при помощи литотриптора фирмы «Оlуmpus» модель ВМL-20-1.

Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, также проводилась ФЭГДС При обследовании определялись степень нарушений клапанного аппарата пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценивались характер дна и краев язвы, изменения окружающих (периульцерозных) тканей. Диаметр и глубину язвы измеряли с помощью биопсийных щипцов FВ -26М " Оlуmpus ". Степень дуоденогастрального рефлюкса устанавливали согласно классификации Г.П. Рычагова (1986) Для исключения злокачественного процесса проводили биопсию.

Всем пациентам в плановом порядке проводилось рентгенотогическое исследование верхних отделов желудочного-кишечного тракта на аппарате ТUR- D-800-4 (Германия) с компьютеризированным местом рентгенолога.

Секреторнуто функцию желудка оценивали по данным желудочной секреции аспирационно-титрационным методом и с помощью внутрижелудочной компьютерной рН-метрии. Определяли объем секреции натощак и после стимуляции внутрижелудочную рН-метрию у 89 больных проводили аппаратом "Гастроскан-5". Для стимуляции желудочной секреции использовали 0,024 мг гистамина на 1 кг массы тела. Расшифровка полученных данных проводилась с помощью прилагаемого пакета программного обеспечения. При круглосуточной рН-метрии у 32 пациентов использовали компьютерный анализ 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП "Гастроскан-24" производства "Исток-Система" (г. Фрязино Московской области) с интервалом считывания каждые 20 секунд Программное обеспечение, входящие в состав системы "Гастроскан-24", предназначено для работы на IBM РС-совместимом ПК в операционной системе MS-DOS (версия не ниже 3.2).

Во время исследования проводили тесты Холландера, Кея, комбинированный тест медикаментозной ваготомии (графики 1-2).

График 1 рН - грамма больного с положительной медикаментозной ваготомией

График 2 рН-грамма больного с отрицательной медикаментозной ваготомией

Применяли внутрижелудочную рН-метрию для контроля за полнотой ваготомии во время операции у 42 пациентов. С этой целью применяли ацидогастрометр интраоперационный АГМИ-01 производства НПО «Исток-Система».

Полнота ваготомии по Grassi достигается в случаях, когда на всей поверхности слизистой оболочки желудка рН лежит между 5,5 и 7.

Проводилась поэтажная манометрия баллонографическим методом и методом открытого катетора у 78 пациентов. При баллонографической манометрии ртутным манометром, как правило, отмечен более высокий пластический тонус желудка, непрерывная голодная моторика с увеличенной амплитудой сокращений, особенно в антральном отделе желудка (график 3).

График 3 Балонографическая манометрия

При манометрии с помощью открытого катетера аппаратом Вальдмана, как правило, отмечалось повышение давления в ДПК выше 145 мм вод. ст. после нагрузки (норма 120- 140 мм. вод. ст.) и замедление возврата к исходным значениям, более чем за 40 мин. (норма 30 мин.). Для исследования эвакуаторной функции желудка кроме рентгенологического метода у 54 человек использовалась общепринятая методика трансабдоминальной эхографии желудка с наполнением его жидкостью. Исследования проводили на аппарате АЛОКА ССД-2000 с конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц На первом этапе, проводимом натощак, в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из желудка и ДПК, выявляли остатки жидкости и пищи в полости желудка.

Второй этап проводили после заполнения желудка жидкостью и определяли структуру зоны пилорического жома; перистальтическую активность желудка и ДПК (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны); период полувыведения содержимого желудка. Моторно-эвакуаторную функцию ДПК изучали с использованием общеклинических методов, рентгеноскопии, зондовой дуоденографии, дуоденоманометрии, ФЭГДС.

Оценка отдаленных результатов основывалась на международной классификации ?іsіск, модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавт (1985).

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически.

Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (т).

Количественные параметры сравнивали с использованием с-критерия достоверности по Стьюденту Статистическая обработка материпа и его графическое воспроизведение проводилось на компьютере с использованием программы Ехсеl 8,0.

Собственные результаты и обсуждение

Прежде всего изучены результаты различных симультанных операций, выполненных нами у 69 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с другой патологией (таблица 1).

Таблица 1 Группа больных ЯБДПК и ЖКБ, ГПОД, вентральной грыжей

Как представлено в таблице 1, в зависимости от сопутствующей патологии выделены три группы больных. Первую группу составили 29 человек, которым выполнялись симультанные операции по поводу различных форм желчнокаменной болезни и язвенной болезни Выбор вида операции основывался на результатах обследования. В первую подгруппу включено 13 пациентов, у которых диагностирована желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит и язвенная болезнь ДПК (таблица 2). Длительность язвенного анамнеза составила от 2,5 до 33 лет (в среднем І7,7±2,31 лет) У них при обследовании не было выраженных признаков нарушений дуоденальной проходимости и моторно-эвакуаторной функции желудка. У всех был положительный тест медикаментозной ваготомии, определяемый при внутрижелудочной рН-метрии. Им произведена колецистэктомия и селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией по Ниссену. Все оперированные выписаны с выздоровлением.

Таблица 2 Больные ЯБДК и ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Отдаленные результаты у этой группы больных в сроки от 3 до 10 лет оценены по классификации Визик (таблица 3).

Таблица 3 Оценка отдаленных результатов по Визик

Во вторую подгруппу включено 7 больных, у которых имели место желчнокаменная болезнь и ЯБДПК с признаками выраженных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки (таблица 4). У 4 человек были признаки субкомпенсированной стадии и им выполнена селективная ваготомия, антрумрезекция с гастроэнтероанастомозом по Ру и илеоцистэктомия. У 3 пациентов с декомпенсированной стадией хронической дуоденальной непроходимости произвели резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и холецистэктомию.

Таблица 4 Больные ЖКБ и ЯБДПК с нарушениям проходимости ДПК

Изучены отдаленные результаты у 7 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет (таблица 5).

Таблица 5 Оценка отдаленных результатов по Визик

Третью подгруппу составили 9 пациентов, у которых язвенная болезнь сочеталась с желчнокаменной болезнью и различной патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (таблица 6).

У 4 человек были признаки субкомпенсированной стадии ХДН и им выполнена селективная ваготомия, антрумрезекция с гастроэнтероанастомозом по Ру и холецистэктомия.

У 3 пациентов с декомпенсированной стадией ХДН произвели резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и холеиистэктомию

У 4 больных диагностирована стриктура большого сосочка ДПК. Первым этапом им произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторым - селективная проксимальная ваготомия и холецистэктомия. У двух пациентов с резидуальными конкрементами больших размеров в общеч желчном протоке произведена СПВ и холидохоэктомия.

У 3 больных с холедохолитиазом и стриктурой большого сосочка ДПК первым этапом произведена ЭПСТ

Однако удалить конкремент удалось лишь в двух случаях, которым вторым этапом выполнена СПВ и холецистэктомия

У третьей больной в связи с большими размерами конкремента и протяженной стриктурой удалить конкремент с помощью эндоскопии не удалось

Поэтому у нее выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и пластической тампонадой язвы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с удалением круглого о конкремента из общего желчного протока и холецистэктомия.