Материал: Учебник по топке

мышца — это единственная мышца глазного яблока, которая начинается не от сухожильного кольца. Мышца иннервируется глазодвигательным нервом (n. oculomotorius). Через общее сухожильное кольцо, кроме зрительного нерва, проходят глазная артерия, глазодвигательный, отводящий и носоресничный нервы.

Глазная артерия (a. ophthalmica), войдя в глазницу латеральнее зрительного нерва и огибая его сверху, проходит через обшее сухожильное кольцо и под верхней прямой мышцей глаза направляется к медиальной стенке глазницы и далее к медиальному углу глаза. От глазной артерии отходят передняя и задняя решётчатые артерии (аа. ethmoidales anterior etposterior), многочисленные ветви к глазному яблоку, слёзной железе, мышцам, векам, а также надглазничная (a. supraorbitalis) и надблоковая (a. supratrochlearis) артерии, кровоснабжающие мягкие ткани лобной области, и дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi).

Глазные вены, v.v.ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя вена впадает в верхнюю вену ,которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепаи впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловидно-небной ямки. В венах глазниц нет клапанов.

Ресничный узел (ganglion ciliare) расположен в глазнице вблизи зрительного канала (canalis opticus) и прилегает к наружной поверхности зрительного нерва (n. opticus). Ресничный узел получает предузловые парасимпатические нервные волокна от глазодвигательного корешка (radix oculomotoria), послеузловые нервные волокна внутреннего сонного сплетения от симпатического корешка (radix sympaticus), чувствительные волокна от носоресничного корешка (radix nasociliaris). От ресничного узла отходят короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), имеющие в своём составе послеузловые парасимпатические нервные волокна для иннервации ресничной мышцы (m. ciliaris), сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae) и послеузловые симпатические нервные волокна для иннервации дилататора зрачка (m. dilatator pupillae).

Глазное яблоко

Глазное яблоко (bulbus oculi) располагается в переднем отделе

глазницы и отделено от жирового тела глазницы влагалищем глазного яблока

(vag. bulbi), которое прободают сухожилия прямых и косых мышц глаза,

сосуды и нервы.

Глазное яблоко состоит из трёх оболочек: наружной, средней и

внутренней.

1.Наружная фиброзная оболочка глазного яблока (tunica fibrosa

bulbi) разделена на две части: большую заднюю непрозрачную часть —

склеру (sclera) и меньшую переднюю прозрачную часть — роговицу (cornea).

2.Средняя сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi) делится на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) имеет в центре отверстие — зрачок (pupilla). Радужка содержит пигментные клетки, обусловливающие цвет глаз. В радужке заключены две мышцы.В радиальном направлении проходит дилататор зрачка (m. dilatator pupillae), иннервируемый парасимпатическими волокнами ресничного узла (ganglion ciliare).В циркулярном направлении проходит сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), иннервируемый симпатическими волокнами от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus).

Ресничное тело (corpus ciliare) располагается позади от радужки вокруг хрусталика (lens); хрусталик — двояковыпуклое прозрачное эластическое тело. Ресничное тело прикрепляется с помощью ресничного пояска (zonula ciliaris) к хрусталику. Ресничное тело имеет ресничную мышцу (m. ciliaris), иннервируемую парасимпатическими волокнами ресничного узла. Ресничное тело обеспечивает аккомодацию. Сокращение циркулярных волокон ресничной мышцы придаёт хрусталику более сферическую форму, увеличивает рефракцию, что позволяет рассматривать расположенные близко предметы. Собственно сосудистая оболочка (choroidea) выстилает изнутри большую часть фиброзной оболочки глазного яблока, содержит большое количество сосудов, обусловливающих розовую окраску, наблюдаемую при офтальмоскопии.

3.Внутренняя оболочка глазного яблока именуется сетчаткой (retina). На ней у заднего конца оптической оси глаза располагается пятно сетчатки (macula), находящееся в углублении — центральной ямке (fovea centralis).

Пятно в области центральной ямки — место наилучшего восприятия зрительных раздражений. На 4 мм кнутри от пятна сетчатки располагается диск зрительного нерва (discus n. optici), где отсутствует зрительное восприятие.

Впереди от хрусталика располагаются передняя и задняя камеры глазного яблока. Передняя камера (camera anterior bulbi) расположена между задней поверхностью роговицы и радужкой со зрачком. Задняя камера (camera posterior bulbi) заключена между радужкой и хрусталиком. В обеих камерах глаза находится жидкость — водянистая влага (humor aquosus). Водянистая влага выделяется ресничным телом (corpus ciliare) в заднюю камеру глаза, через зрачок попадает в переднюю камеру глаза, направляется

впространства радужно-роговичного угла (spatia anguli iridocomealis) и оттекает в венозный синус склеры (sinus venosus sclerae). При нарушении оттока водянистой влаги происходит повышение внутриглазного давления, что вызывает ишемию сетчатки и может привести к слепоте.

Позади хрусталика вся основная масса глазного яблока выполнена стекловидным телом (corpus vitreum), имеющим студенистую консистенцию.

Ранения век При рваных ранах, захватывающих край века, направляющий шов с

тщательным сопоставлением краев раны накладывают через край века позади ресниц . Затем восстанавливают два слоя —конъюнктиву и хрящ — рассасывающимся материалом, , а кожу и мышцу — нерассасывающимся материалом.

Рис . Шов века а-сшивание хряща,в сшивание века позади ресниц.с- сшивание кожи.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ОБЛАСТИ ГЛАЗНИЦЫ

Основные источники инфицирования области глазницы: очаги одонтогенной инфекции в области клыка и премоляров, тромбофлебит угловой вены, распространение инфекционного воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решётчатой кости, подвисочной и крылонебной ямок, подглазничной и щёчной областей.

Доступы.

Для дренирования флегмоны в области глазницы используют наружный доступ: разрез кожи проводят по нижнему или верхнему наружному краю глазницы .

Затем, тупо раздвигая ткани, проходят между глазным яблоком и стенкой глазницы в ретробульбарную клетчатку.

В некоторых случаях возможен доступ со стороны верхнечелюстной пазухи путём гайморотомии с трепанацией нижней стенки глазницы.

Показанием для использования второго операционного доступасчитают сочетание флегмоны глазницы с острым гнойным или обострившимся хроническим гайморитом.

Пути возможного дальнейшего распространения инфекции: венозные синусы твёрдой оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная и крылонёбная ямки, щёчная область, кости основания черепа.

Удаление глазного яблока (энуклеация)

Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока. При прободных ранениях глаза может возникнуть срочная необходимость удаления глаза (энуклеация) или его содержимого (эвисцерация). Неотложная энуклеация показана при разрушении глаза,

сопровождающемся опасным для жизни кровотечением из глазницы (это состояние встречается крайне редко). Нельзя также откладывать энуклеацию глаза, ослепшего после прободного ранения, если прошло более 14 дней, светоощущение отсутствует, а явления иридоциклита не стихают и, следовательно, имеется угроза развития симпатической офтальмии в другом (нераненом) глазу.

Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.

Абсолютным показанием к удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.

Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.

Техника энуклеацию глазного яблока

1.Разрез коньюнктивы.

Энуклеацию начинают разрезом конъюнктивы малыми остроконечными ножницами у самого края роговицы по всей ее окружности. Чем ближе к роговице будет произведен разрез, тем больше останется конъюнктивы для ложа будущего косметического протеза. Отсепаровывают конъюнктиву от глазного яблока по направлению к экватору.

2.Отсечение глазных мышц.

Находят сухожилие верхней прямой мышцы, захватывают ее крючком и отсекают у места прикрепления к склере. Затем аналогичным образом отсекают латеральную и нижнюю прямые мышцы. При пересечении медиальной прямой мышцы у склеры оставляют кусочек сухожилия длиной до 5 мм.

3.Пересечение зрительного нерва.

Захватив остаток сухожилия медиальной прямой мышцы глаза пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, сильно поворачивают глазное яблоко кнаружи, а с внутренней стороны по стенке глазного яблока заводят за него тупоконечные изогнутые ножницы с сомкнутыми браншами. Концами ножниц нащупывают тяж зрительного нерва и, разомкнув бранши, одним ударом перерезают нерв, несколько отступя от яблока.

4.Извлечение глазного яблока,остановка кровотечения Глазное яблоко извлекают из глазницы, отсекая при этом ножницами у

самой склеры оставшиеся неперерезаниыми косые мышцы и фасциальпые тяжики. Кровотечение обычно быстро останавливается. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода.

5.Ушивание раны.

Формируют опорнодвигательную культю, удобную для

протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат.