Материал: Учебник по топке

996

мускулатура канала образует на расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия непроизвольный гладкомышечный внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Соответственно положению внутреннего сфинктера находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, дистальная поперечная складка, plicatransversarecti. С наружной стороны канала этому месту соответствует анальнопрямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani . Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции. Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, parssuperficialis, и подкожной, parssubcutanea. Подкожная и поверхностная части мышцы сзади начинаются от копчика и заднепроходно-копчикового тела, corpus anococcygeum (заднепроходно-

копчиковая связка, lig. anococcygeum), охватывают canalis analis и заканчивается в centrum (tendineum) perinei. Pars profunda в виде кольцевидной мышцы охватывает заднепроходный канал выше двух предыдущих. Канал заканчивается задним проходом, anus. Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3—4 см. В

заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки

— заднепроходные, или морганиевы [Моrgagni], столбы, columnae anales,

разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от

5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales [Ball], расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea

.Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, покрытый m. bulbospongiosus и поверхностной фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик и связывающий его со стенкой канала corpus

997

anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adiposum fossae ischioanalis. Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, с каждой стороны,

которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.

Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, под слизистого и подфасциального венозных сплетений .

Подкожное сплетение располагается в окружности и на поверхности наружного сфинктера прямой кишки. От него кровь по v.v. rectales inferiores оттекает в vv. pudendaeinternae. Продольными анастомозами подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде кавернозных телец, в которые впадают и артериальные ветви, между пучками круговых мышц в области морганиевых колонн. Здесь чаще всего возникает варикозное расширение вен прямой кишки, называемое геморроем. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация canalis analis, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от n. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна,

иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincteraniinternus. Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Седалищно-анальные ямки, fossa ischioanalis или седалищно-прямокишечные ямки, (fossa ischiorectalis) -это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной

998

направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincteraniexternus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levatorani),

образуя arcustendineusm. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, покрытая прочной париетальной фасцией, fascia obturatoria, и

седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней поверхности большой ягодичной мышцы .

Расщепление париетальной фасции (fasciaobturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока [Alcock], в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и n. pudendus входят в канал у малого запирательного отверстия и выходят из него около седалищного бугра.Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия. Ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis,

которая соединительнотканными перегородками разделена на отдельные ячейки.

Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0— 7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой

(глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы,

имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-

анальной ямки с глубоким подъягодичным пространством. Клетчатка обеих ямок сообщается также между собой вокруг задней стенки анального канала, над corpusanococcygeum (lig. anococcygeum). Седалищно-анальная ямка может быть

999

местом возникновения гнойной инфекции (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза.

МУЖСКАЯ МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO UROGENITALS MASCULINUM

В мочеполовой области мужчины располагаются половой член,

мочеиспускательный канал и мошонка. В глубине области находится мочеполовая диафрагма.Кожа области покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. По срединной линии в виде валика идет шов, raphe, переходящий на мошонку.

Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и

промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealisn. cutaneifemorisposterioris. В подкожной клетчатке располагаются ветви а. и v. perineales и nn. perinealis. Лимфатические сосуды клетчатки направляются в паховые лимфатические узлы. В поверхностной фасции области выделяют два листка:

перепончатый, stratummembranosum [fasciaColles], лежащий ближе к коже, и фасцию промежности, fascia perinei [Buck—Gallaudet], покрывающую снизу поверхностные мышцы мочеполовой области: m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и т. transversusperinea superficialis. Между двумя листками поверхностной фасции располагается подкожный промежностный карман, saccus subcutaneus perinei,

заполненный жировой клетчаткой, в котором может скапливаться отечная жидкость.

Эта жидкость может проникать из подкожного кармана в переднюю брюшную стенку, вдоль полового члена или в мошонку. Глубже фасции промежности, fascia perinei, располагаются поверхностные мышцы и radix penis. Они лежат в замкнутом поверхностном пространстве промежности, compartimentumsuperficialeperinei,

образованном fasciaperinei (глубокий листок поверхностной фасции) и следующим слоем — промежностной мембраной, membrana perinei (или fascia diaphragmatis urogenitalis inferior). Поверхностные мышцы промежности лежат в следующем порядке: по краям, у ветвей седалищной и лобковой костей — парная m. ischiocavernosus над cmspenis, сзади — парная т. transversusperineisuperficialis

[Thiele] и посредине — непарная m. bulbospongiosus и bulbus penis. Они образуют

1000

треугольник, вершиной обращенный к симфизу и с основанием по линии,

соединяющей седалищные бугры. В этом же слое лежат снабжающие их a. perinealis

и nn. perineales . Еще глубже лежит мембрана промежности, membrana perinei,

выстилающая снизу нижнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности и сфинктера мочеиспускательного канала, m. transversusperineiprofundus и m. sphincterurethrae [Guthrie]. Эти мышцы лежат в глубоком мешке промежности, saccus profundus perinei, внизу ограниченном мембраной промежности, а вверху связанном с клетчаткой подбрюшинного этажа таза. Глубокий мешок связан также с клетчаткой седалищно-анальной ямки через упоминавшийся выше лобковый карман. Верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности покрывает верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitals superior, являющаяся частью париетальной фасции таза, fascia pelvina. Мышечно-фасциальный комплекс,

состоящий из промежностной мембраны, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера мочеиспускательного канала и верхней фасции мочеполовой диафрагмы, в клинической анатомии принято называть мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale .Через нее проходит промежуточная часть мочеиспускательного канала, pars intermedia, которая раньше называлась перепончатой частью (pars membranacea). Между верхней фасцией и мембраной промежности, то есть в толще мочеполовой диафрагмы, располагаются glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]) и их протоки, а также артерии и нервы, идущие к половому члену. Выше диафрагмы по краям располагаются m. puborectalis и m. pubococcygeus, а в середине — простата. Спереди обе фасции мочеполовой диафрагмы (верхняя и мембрана промежности), срастаясь, образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая немного не доходит до подлобкового угла. Несколько выше, выстилая подлобковый угол,

располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими двумя связками проходит v. dorsalis penis profunda, направляющаяся в plexus venosus prostaticus. Сзади нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по средней линии с centrum (tendineum) perinei. К (сухожильному) центру промежности сверху со стороны