786
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов:
вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости , например гастротомия — вскрытие желудка:
наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пузыря:
наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно - кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз ( гастроэнтеростомия ) — желудочно-
кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье,
холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой;
иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.
Основным элементом при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов.
Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из четырех слоев:
серозного(брюшинного), мышечного ,подслизистого и слизистого.
Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев)
между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.
Главные требования к кишечному шву:
—он должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
—шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни
787
капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
—шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
—кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
—шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-
физиологических свойств полых органов брюшинной полости.
Первое из свойств — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу.
Второе свойство— футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта.
Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную).
Первые два слоя отделены, от следующих , рыхлой соединительной тканью, в
результате чего они могут скользить по отношению друг к другу.
Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя.
В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой.
Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой. В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой,
должен обеспечивать гемостаз. Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку, и,
следовательно, не инфицировав шовный материал.
788
При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего слизисто - подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя.
При кишечном шве следует соединять одноименные слои.
В настоящее время общепринятым является двурядный, или двухъярусный,
шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Черни и серозно-
серозного шва Ламбера.
При серозном шве Ламбера ,на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-
мышечным.Сначала ,с одной стороны раны,делают вкол по дальше от края раны ,а
выкол по ближе краю раны.Затем переходят на другую сторону раны и делают вкол по ближе к краю раны ,а выкол по дальше.При затягивании нити серозные оболочки соприкасаются и слипаются.
Шов Черни называют внутренним сквозным. Он является инфицированным, "грязным", шов Ламбера — наружным, неинфицированным — "чистым".
Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое. Так как, у Черни (1880) шов был единственным ,то он рекомендовал делать этот шов не через все слои, а через серозный, мышечный и подслизистый слои , т. е. не захватывая слизистой оболочки.
Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм : при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые
789
же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.
Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала , чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозномышечного слоя применяют нерассасываюшийся материал .
При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз,
минимальную травматизанию и главным образом асептичность.
Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям.
Лишь в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза.
Однако существуют серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов - язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30
дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец.
Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — субмукозный шов (И. Д. Кирпатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г.
Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления зажимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов,
первичное натяжение, образование в течение 6- 9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.
790
При использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена стяжки на обеих сторонах (губах) идут со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом,
сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом.
После рассасывания шовного материала петля исчезает.
Для того, чтобы такая петля не образовывалась при наложении второго
,серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити. Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Для ушивания колотых отверстий в кишке необходимо применять кисетный шов-стежки идут пралельно краю раны по кругу.
Кишечные анастомозы Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным
анастомозом.
Кишечные анастомозы накладывают по типу «конец в конец», «бок в бок», «конец в бок» .
Анастомоз «конец в конец» — прямое соединение концов тонкой кишки с наложением двухрядного шва .
Правило сшивания стенок следующее: