776
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Основу клинических проявлений повреждения живота составляют
1) проявления шока
2)внутреннее кровотечениегеморрагический синдром, бледность кожи,
тахикардия, гипотония, слабость
3) перитонит - разлитые боли, болезненность при пальпации, напряженность мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины
При повреждениях в области живота необходимо:
1) провести диагностику повреждений несколькими способами
- пункция брюшной полости через переднюю стенку живота или дугласова пространства через влагалище
-лапароцентез- «шарящим катетером» Алгоритм
Точка доступа-2-3 см ниже пупка по средней линии.
1-продольный или поперечный разрез кожи 1 см
2-держалки на белую линию живота
3-оттягивают кпереди брюшную стенку
4-прокол троакаром и убирают стилет
5-через трубку троакара вводится пластмассовая трубка 60 см длиной и 3-6 мм в диаметре с отверстием сбоку
6-обследование проводят в определенной последовательности: правое поддиафрагмальное пространство-правый боковой канал -левое поддиафрагмальное пространство-левый боковой канал-правый и левый брыжеечные синусы - дугласово пространство малого таза
7-в каждую зону вводят по 20 мл новокаина и оценивают цвет отсасываемой жидкости
-лапароскопия- вводят лапароскоп и осматривают оргвны брюшной полости
777
2) ревизия брюшной полости Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота
производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота.
При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.
В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа,
крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу.
Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки.
Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы.
Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел,
верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку.
778
Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку,
тщательно осматривают всю её поверхность.
К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-
тощекишечный изгиб.
Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков.
Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.
При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
3) остановка кровотечения в брюшную полость путем перевязки
,клипирования,коагуляции.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
780
на полых органах брюшной полости
1)быстро войти в брюшную полость и быстро выйти (Лежар)
2) предупредить интраоперационное инфицирование полости брюшины
-вывести полой орган из полости
-обкладывание раны салфетками для отграничения от остальной брюшной полости
3)предохранение брюшины от высыхания и охлаждения(теплый физиологический раствор)
4)сохранение целостности серозных покровов (иначе образуются спайки)
5)профилактика послеоперационных осложнений
6)тщательный гемостаз и восстановление непрерывности и герметичности желудочно-кишечного тракта
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Все хирургические доступы подразделяются на три группы: 1)классические-размером 10-20 см
2)минидоступы-размером 5см
3)лапароскопические доступы-разрез-0,5-1 см.
Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение или лапаротомию (laparothomia) -(от греч. lapara — пах,
чрево и tome — разрез, сечение).
При этом подразумевается, что кроме всех слоев стенки живота обязательно вскрывается париетальный листок брюшины.
Классические разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:
I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;