781
2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования:
чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия (А. Ю. Созон -Ярошевич).
По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект
(орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии от середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема.
Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез по длине меньше органа и представляет "окно".
3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.
Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые,
поперечные и комбинированные .
К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный,
трансректальный и параректальный.
Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).
Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. ).
К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются. Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая.
782
Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка.
Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных
(кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.
Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.
Трансректальный разрез приводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.
Параректальный разрез проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.
Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину.
Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.
Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии).
Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип
«кулис»: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы
783
задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным. Недостатком таких доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.
Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.
К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области:
слои широких мышц не рассекают, а раздвигаюг по ходу их волокон .
Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов .
Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.
Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают,
самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.
Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается .
Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого.
Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.
Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.
Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости,
784
применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.
ТЕХНИКА ЛАПАРОТОМИИ Верхняя срединная лапаротомия.
Разрез кожи и подкожно-жирового слоя но срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.
Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур.
На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота .
Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами.
Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее,
края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в
полость живота пальцами.
После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-
зеркалами или автоматическими ранорасширителями.
Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства .
По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.
Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно:
-сначала зашивают брюшину,
-затем мышечно-апоневротический слой и, наконец, кожу.
Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным швом .
785
Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой,
которую перед полным закрытием раны удаляют.
Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими швами сблизить края апоневроза.
Апоневроз белой линии сшивают узловыми швами .
В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей
(эвентрация).
Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.
При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.
Нижняя срединная лапаротомия Нижняя срединная лапаротомия отличается некоторыми деталями:
После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны.
Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир,
брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.
При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.