Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к са­модраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы — суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Эксплозивная (возбудимая) психопатия

Главные проявления — чрезмерная возбудимость, импуль­сивность, взрывчатость, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности.

Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружаю­щими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуаци­ей, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не сораз­меряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты и не только с подчи­ненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество вра­гов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибега­ют к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.

Настроение изменчивое. Без видимой причины оно време­нами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыс­кивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции ин­тенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторо­нятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреж­дениям и суицидам.

Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют рабо­ты, не требующие больших временных затрат, но труд, требую­щий длительной концентрации внимания, усидчивости, пере­носят плохо.

При неврологическом обследовании часто выявляются при­знаки ранней церебрально-органической недостаточности.

Эпилептоидная психопатия

Отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к бе­зудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории — мрачно-злобно­го настроения, во время которого больные ищут, на чем бы со­рвать накопившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раз­дражения. В аффекте, во время драк звереют — способны нано­сить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нарушения влече­ний, чаще всего садисте ко-мазохистские склонности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать от­пор Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных.

Но могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бес­чувствия Суицидальные попытки могут быть как демонстратив­ными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дисфо­рии с действительным намерением покончить с собой

Склонность к эксплозивным реакциям и дисфориям у эпи-лептоидных психопатов часто сочетается с общей психической ригидностью, конкретными проявлениями которой являются об­стоятельность мышления, утрированные педантизм и аккурат­ность, гипертрофированные обязательность и исполнительность, мелочность, придирчивость, а также злопамяшость. С подчинен­ными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных вы­полнять распоряжения руководства любой ценой, все дела содер­жат в идеальном порядке Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.

Паранойяльная психопатия

Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность боль­ных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дру­жеские действия других, представляя их как зловредные и прояв­ления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угроза­ми отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к па­тологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все нахо­дятся в заговоре против них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нару­шений и даже недочетов — потрясающими разоблачениями, их формальные требования — высокопринципиальными. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все дела­лось так, как они считают нужным Претендуя на лидерство, обыч­но сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлоб­ляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые преследователи»).

У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изо­бретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).

Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертим-ный Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в тече­ние многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.

Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяль­ному бредообразованию — важнейшая характеристика параной­яльной психопатии.

При смешанных (недифференцированных) психопатиях со­четаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты Выделить доминирующие пато-характерологические особенности не удается.

32.2. Динамика психопатий

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20—25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23—25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17—20-летнему возрасту.

Нередко первые психопатические проявления возникают еще в детском возрасте, дошкольном и особенно младшем школьном, в связи с резким изменением жизненного стереотипа. Еще чаще психопатические нарушения впервые обнаруживаются в период пубертатного криза. Достаточно часто первые отчетливые клини­ческие признаки психопатий вознакают в 17—20 лет, чему способ­ствуют сложные жизненные ситуации (начало трудовой деятель­ности, воинская служба, вступление в брак и т.д.).

Хронический эмоциональный стресс, острые психические травмы исключительной тяжести могут привести к патохаракте-рологическим изменениям и в более старшем возрасте (в рамках патологического развития личности). Однако эти патохарактеро­логические изменения обычно недостаточно глубоки для диагно­стики психопатии.

Психопатическая структура личности формируется посте­пенно. Обычно в течение нескольких лет патохарактерологичес-кие проявления парциальны, изменчивы, преходящи. Этот пе­риод квалифицируют как препсихопатическое состояние. Лишь после того, как патохарактерологические изменения приобрета­ют большую выраженность, синдромальную завершенность, стабильность, появляются основания для диагностики собст­венно психопатии.

Выраженность и качественные особенности психопатичес­ких свойств не бывают постоянными, неизменными на протя­жении всей жизни. Различают несколько вариантов динамики психопатий.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы», по О.В. Кербикову).

Компенсация — временное смягчение психопатических осо­бенностей за счет изменения «микросреды» (семейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возмож­ностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интере­сам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психоло­гической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой кон­трастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недо­статочными и истинные психопатические особенности вновь вы­ступают.

Психогенные расстройства у психопатов в целом развиваются чаще и легче, чем у достаточно гармоничных и акцентуированных личностей, причем их возникновение нередко связано с малоак­туальными ситуациями

Возможно развитие реактивных психозов. Однако особенно часто возникают невротические реакции, затяжные и хроничес­кие неврозы.

В большинстве случаев клиническая форма психогенных рас­стройств соответствует клиническому типу психопатии. Так, у психопатов-психастеников и тревожно-мнительных психопатов предпочтительно развивается обсессивно-фобический невроз, у истерических психопатов — истерический невроз, у возбудимых и астенических — неврастения и т.д. У психопатов разных типов возникает психогенная депрессия, преимущественно невротичес­кая, так как депрессия — наиболее универсальная форма реагиро­вания на эмоциональный стресс.

Депсихопатизация (по Ю.В.Попову) — стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы пере­носятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприят­ных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, при­близительно в 15% случаев.

Постепенное нивелирование психопатических проявлений нередко происходит в старости под влиянием сосудисто-возраст­ных изменений. Ему предшествует заострение психопатических черт в предстарческом возрасте (Семке В.Я.).

32.3. Рубрификация вМКБ-10

Психопатии представлены в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, ас­теническая психопатия кодируется как «Расстройство типа зави­симой личности», психастеническая психопатия — как «Ананка-стное расстройство личности», а паранойяльная психопатия соот­ветствует рубрике «Параноидное (параноическое) расстройство личности».

32.4. Этиология и патогенез

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий:

I. Конституциональные («ядерные») психопатии.

Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.