Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт.
К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.
2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально-органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными неироинфек-циями, неироинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.
Органическое происхождение чаще, чем другие типы психопатии, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый варианты патологии характера.
3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены, в первую очередь, длительными, неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников Однако особенно велика роль неправильного воспитания В разных исследованиях (Гиндикин В Я , Личко А Е.) было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных патохарак-терологических изменений. Например, эмоциональное отвержение (воспитание по типу «Золушка») может стать источником астенических черт характера, воспитание по типу «Кумир семьи»— истерических Гиперопека облегчает возникновение психастенических качеств, а гипоопека, безнадзорность — возбудимых.
Нажитые психопатии отличаются от конституциональных более медленным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлении.
Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конституциональной, органической группам или к группе нажитых психопатий было бы искусственным Очень часто психопатии формируются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.
Согласно представлениям П Б.Ганнушкина, Г.К Ушакова основой психопатий является недостаточная зрелость личности, парциальный психический инфантилизм
32.5. Дифференциальный диагноз
При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопатическими (патохарактерологическими) реакциями, т.е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с пси-хопатоподобными картинами при психических болезнях, главным образом при шизофрении. Отличие от психопатических реакций проводится на основании критериев Ганнушкина—Керби-кова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в главе 25.
Важно отметить, что патохарактерологические провления, начинающиеся в детстве и отрочестве, после завершения пубертатного криза нередко сглаживаются, личность становится относительно гармоничной. Поэтому психопатии впервые диагностируются чаще всего в юношеском или более старшем возрасте.
32.6. Распространенность
Сведения о частоте психопатий весьма различны: по отечественным данным, в популяции их от 3 до 50 человек на 1000 населения. За рубежом приводятся более высокие показатели распространенности психопатий (расстройств личности): 60 и даже 135 человек на 1000 общего населения. Многие психопатические личности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин психопаты встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Наиболее распространенными типами психопатий являются истерический, возбудимый и тормозимые (астенический, психастенический, тревожно-мнительный).
32.7. Прогноз
При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем. При расстройствах личности также высок риск суицидов.
32.8. Лечение и реабилитация
Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» — неулептил, сонапакс. При возбудимой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерцину, при дисфориях — к финлепсину. При психастенической психопатии используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожной — тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидной психопатии — малыми дозами трифтазина или рисперидона.
Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии — преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи — обучение контактам при
тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.
Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях — оно может только способствовать паразитическому образу жизни.
Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аффекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).
32.9. Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминоген-ностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление «ненормальных». Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют общественно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльной психопатии, осложнившейся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.
С 80-х годов получила распространение комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психического состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т п ), которую суд может признать как смягчающее обстоятельство
Дееспособность при психопатиях, как правило, сохранена При истерической психопатии следует с осторожностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетельским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям
Военная экспертиза Тяжелые психопаты с частыми декомпенсациями признаются ограниченно годными к военной службе Лица с психопатическими свойствами средней и легкой степени выраженности, находящиеся в состоянии стойкой компенсации, годны к военной службе с ограничениями
Глава 33. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Психосексуальные расстройства — сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др ), так и некоторые нарушения сексуальною функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность) Некоторые из этих расстройств, проявляющихся извращенным влечением, раньше называли сексуальными, или половыми, психопатиями Такое название неючно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адашации могут бьпь избирательными и касаться только сексуальною поведения
Сексуальные перверсии разделяют на иыинные и ложные При истинных перверсиях извращенное влечение является едины всн-но приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовлетворения Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирование Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течение полонои жизни Однако четкую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращении
Сексуальные девиации отличаются от перверсии тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности Однако в неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, те сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии
Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлении различных психических расстройств шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др