Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последу­ющей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают ха­рактер навязчивого влечения, часто с гедонистическими пережи­ваниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аф­фективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с ре1улярным взвешиванием. Течение заболева­ния обычно длительное (до 7 лет и более), иногда с периодами не­полных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — «Васса Железнова», отец практи­чески полностью устранился от семейных дел Беременность и роды мате­ри без патологии У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали «пи­щевые причуды», когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы возра­стной нормы Росла веселой, общительной, оишчно училась, при лом во всем всегда хотела быть первой Менструации с 12 лет Коша ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала' «Что это у тебя живот торчит, как у беременной7» Больная очень огорчилась, «еле удержалась от плача» Дома тщательно рассматривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми на конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она «безобразная толстуха» Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного За 2 года потеряла 25 кг, но продолжа­ла ограничивать себя в еде Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств Исчезли менструации, отмечались постоянные за­поры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие диагнозы Постепенно, ис­пытывая постоянное чувство голода, больная стала «позволять себе есть побольше» с последующим вызыванием искусственной рвоты Затем чув­ство голода стало невыносимым, возникал «непреодолимый жор», и боль­ная начала периодами (чаше к вечеру или даже ночью) употреблять огром­ное количество пищи. Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько па­чек мороженого и т д с последующей искусственной «полностью очищаю­щей» рвотой Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо Вна­чале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонни­ми вела себя по-прежнему Продолжала учиться, окончипа школу и инсти­тут (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды «обжорства» исчезли. Восстановились менструации, соматичес­кие и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

31.1.1. Рубрификация в МКБ-10

Нервная анорексия и нервная булимия в целом относятся к разделу «Поведенческие синдромы, связанные с физиологичес­кими нарушениями и физическими факторами» (F50—F59).

31.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нервной булимии изучена недостаточно. По данным многочисленных ав­торов, они имеют многомерный характер. Большое значение при­дается семейной ситуации (доминирующая роль матери), мре-морбидным особенностям больных, наличию в анамнезе частых заболевании желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоци­альных факторов. Имеют значение такие черты личности, как ак­куратность, упрямство, стремление к самоутверждению, актив­ность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.

Большую роль играет дисгармонически протекающий пубер­татный период.

Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психи­ческих и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими меха­низмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.

Патологическая анатомия. Нервная анорексия может привес­ти к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двига­тельной и психической активности больных почти до самого ле­тального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4—30% случаев. Клинической причиной смер­ти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от присоединения разнообразных вторичных инфекций.

При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жиро­вого слоя, признаки атрофии внутренних органов, отсутствие жи­рового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпо­чечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолликулов в яичниках. Характерна так­же атрофия желез пищеварительного тракта и выраженная атро­фия скелетной мускулатуры.

31.3. Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным заболевани­ем круга пограничных нервно-психических расстройств пубер­татного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ран­них, шизофренического процесса, начинающегося в подростко­вом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства — эндореактивной пубертатной анорексией (Лич-коА.Е.). В виде отдельных рудиментарных проявлений анорек­сия может встречаться (наряду с другой типично невротической или психопатической симптоматикой) при многих так называе­мых классических формах пограничных нервно-психических за­болеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболе­вания характерны довольно типичные преморбидные черты лич­ности (преобладание в преморбиде истерических или психасте­нических особенностей).

Большинство этих больных в детстве отличаются несколько повышенным питанием, однако до подросткового периода на­смешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возра­сте или неприятности, связанные с несколько повышенной мас­сой тела (например, непоступление в желаемую хореографичес­кую группу и т.д.), вызывают формирование ситуационно-обус­ловленного убеждения в собственной «уродующей полноте» или «безобразной» величине отдельных частей тела (живота, ног, бе­дер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы явля­ются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств и рудимен-тарность идей отношения.

В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано жела­нием «походить на идеал» — известных литературных героинь, ак­трис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциальное окружение, и в це­лом их убежденность в необходимости коррекции своей внешно­сти была менее стойкой, чем у больных с собственно дисморфо-маническими переживаниями.

Особенностью синдрома нервной анорексии при шизофре­нии, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значительная выражен­ность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой депрессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко отмечается полидисморфомания. У неко­торых больных бредовая убежденность в «безобразной полноте» имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные пе­реживания, навязчивости, бесплодное мудрствование. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциаль­ный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Нервную анорексию следует отличать также от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде но­сит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

31.4. Распространенность и прогноз

Распространенность нервной анорексии пока еще точно неиз­вестна, но, по имеющимся данным, отмечается все большее уве­личение числа случаев этого заболевания: один случай заболева­ния на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (Крисп А., РидД.Е. и др.).

По данным многих авторов, особенно часто нервная анорек-сия встречается среди учащихся балетных школ и манекенщиц, а также среди студентов театральных училищ — один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один на 20 студенток те­атральных училищ. Заболевают в основном девочки, подростки и молодые девушки. Поданным разных авторов, девочки заболева­ют в 5—25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши.

31.5. Лечение и реабилитация

При наличии признаков дистрофии необходимо стационар­ное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выра­женной степени и не угрожают жизни больных.

Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением до­статочного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологичес­кой принадлежности нервной анорексии. При нервной анорек­сии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных рас­стройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.

Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и сте­пень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.

Лечение, начатое в клинических условиях, независимо от но­зологической принадлежности нервной анорексии необходимо продолжать амбулаторно.

Реабилитационные меры нужно осуществлять сразу же после выписки больных. Чаще всего (при продолжении амбулаторного лечения) лучший эффект дает как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности, выработке у них установки на продолжение учебы, приобретение новых трудовых навыков и т.д.

31.6. Экспертиза

В период выраженной потери массы тела больные практичес­ки нетрудоспособны, хотя в силу присущей им активности стара­ются продолжать учебу или работу, выявляя при jtom заметное снижение продуктивности. При склонности заболевания к дли­тельному хронически рецидивирующему течению больные, сни­жаясь в своей профессиональной деятельности, тем не менее в инвалидности нуждаются далеко не всегда. Перевод на инвалид­ность требуют только больные с тяжелым течением заболевания и резко выраженными, не дающими обратной динамики психичес­кими и соматоэндокринными нарушениями.