На следующем этапе развития неврастении появляются сен-сомоторные расстройства: повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перекатывается», «сжимается» и тд. Эти ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь создает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.
Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И.П.Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучительно. Студенты, заболевающие неврастенией, часто отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения Типичной становится «эмоциональная инконтиненция» (Бумке О.). Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пустякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожиданно они быстро успокаиваются. Самочувствие у больных крайне неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин Однако настроение чаще пониженное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения
По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгуливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни
Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пытается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при
обучении Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается памя1ь на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.
При попытке заставигь себя работать появляются неприяшые ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности
Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают больного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.
Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания больного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощущениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.
При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения и др.
В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, например, истерические невротические реакции, что дало основание ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое состояние, предшествующее другим неврозам.
Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления и др.
Это деление носит условный характер, так как при неврозе истощения обычно имеется и реактивный компонент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, последствия при невыполнении работы в указанное время и т.д. Это особенно выражено у студентов, которые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.
В отечественной литературе принято выделять гипо- и гипер-стеническую неврастению. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипосте-нической неврастении ведущими являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощае-мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостениче-скую.
Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяжным с усложнением невротической симптоматики.
При катамнестическом обследовании отмечают благоприятный исход неврастении. Так, поданным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6% больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стойкое улучшение.
28.2.1.2. Истерический невроз
Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический невроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. «Истерия — это протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Сиденгам Т.). Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж.М.Шарко назвал ее «великой симулянткой».
Французские психиатры (Жанэ П., Дюпре Д. и др.) выделяли основные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и целых функций от личности и в связи с этим неспособность к синтезу; приписывали основную решающую роль особой истерической конституции.
Е.К.Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического соматического расстройства часто не требуется истерической конституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.
Э.Крепелин считал, что для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э.Крепелина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т.д. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности психической деятельности как приспособительные формы защиты.
К.Бонгеффером (1911) была предложена так называемая теория желания истерии, которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений — акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального со-
стояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии
Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других — вялые периферические параличи Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и тд
Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота) Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической клиники в другую с единственной целью подвергнуться оперативному вмешательству Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории заболевания Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться
В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистыи пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики