Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Типичным для невротической депрессии является симптом, ус­ловно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки буду­щего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и со­стояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не за­мечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появля­ется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не мо­гут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расст­ройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговор­чивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных пе­реживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтли­вость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бо­роться, стыдятся непривычной словоохотливости. После присту­па говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «бол­тать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят ожив­ленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии ха­рактерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в рабо­ту» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стой­кой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный не­вроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливос­тью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливо­стью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возника­ют суицидальные мысли, недифференцированные и без тенден­ции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипо­хондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непопра­вимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенден­ция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возра­стной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосуди­сто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аф­фект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведе­ния Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей си­туацией являются школьная неуспеваемость, особенно если ин­теллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вя­лость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отно­шению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте ха­рактеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.

Истерические невротические расстройства у детей представле­ны вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истериче­ской рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружени­ями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас на­блюдающимися типичными для истерического невроза наруше­ниями чувствительности или парезами и параличами. Иногда от­мечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным воз­буждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ре­бенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отби­вается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респи­раторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Ино­гда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные су­дороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и ог­лушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо про­являющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно со­хранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состоя­ний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с трав­мирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др

У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появ­ляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.

Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивы­ми действиями — тикообразными подергиваниями, которые вос­принимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опа­сений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Риту­алы могут носить и символический характер, когда больной, что­бы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные дей­ствия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных пред­метов и т.д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх за­грязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родите­лей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школь­ном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражени­ем различного генеза

Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первона­чально могут иметь защитный характер, а в последующем — за­фиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обусловленное неосо­знанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспус­кание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебраль­ная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным вы­делением небольшого количества кала при отсутствии каких-ли­бо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефека­цию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реак­ция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафик­сировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школь­ном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоцио­нального напряжения у возбудимых и тревожных детей К пато­логическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое вы­дергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симп­томами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного воз­раста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плеши­ны, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достига­ет таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реак­цию недовольства.

28.2.3. Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов проис­ходят изменения в клинической картине Как уже отмечалось,

при затяжном неврозе расширяется невротическая симптомати­ка, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при собпюдении закономерности фор­мирования психических функций в онтогенезе), начинает «дви­гаться», усложняться Этот развивающийся синдром в дальней­шем будет определять структуру патохарактерологических расст­ройств невротического развития личности

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фо­не затяжного невроза с полиморфной невротической симптома­тикой патохарактерологических реакций.

О.В.Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психо­патиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отно­шение), так и психопатии Выделяют истерическое невротичес­кое развитие личности, для которого характерно появление де-монстративности, театральности, склонности к бурным аффек­тивным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невро­тическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тре­вожностью, неуверенностью в себе, сомнениями, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасе­ния вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующее­ся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим ре­акциям.

28.2.3.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

Истерический невроз в МКБ-Ю представлен «Диссоциатив­ными (конверсионными) расстройствами», включающими двига­тельные расстройства нарушения чувствительности, судороги и «Соматоформными расстройствами», обусловленными психоген­ным фактором и проявляющиеся вегетативными, сердечно-сосу­дистыми, желудочно-кишечными и другими соматоформными дисфункциями, втом числе и болевыми расстройствами.