При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошла с ума» и «стал глупым», «превратился в ребенка», «стал как зверь». Чем образованнее становится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость.
В ситуациях субъективно значимых значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, уровню ее зрелости.
В результате проведенных исследований было обнаружено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией только в ситуации «эмоционального лишения».
Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны Инертность в мышлении, повышенная самооценка, подозрительность способствуют возникновению реактивных параноидов.
Отмеченные при реактивных психозах биохимические, патофизиологические и иммунологические изменения связаны с особенностями генотипа
28.1.3. Дифференциальный диагноз
Диагностика реактивных психозов, как правило, больших затруднении не вызывает Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т.д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной сужен-ностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.
28.1.4. Распространенность и прогноз
Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех реактивных психозов.
Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления
Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.
У небольшой относительно части больных не наступает полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатиза-ция больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактероло-гических расстройств выделяют астеническое, истерическое, об-сессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.
28.1.5. Лечение
Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.
При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных па-раноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100-300 мг/сут, тизерцина - 50-150-200 мг/сут.
При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в среднетера-певтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.
На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели
При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитритттилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100—200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах.
При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.
При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г.Я.Авруцкий считает, что наряду с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назначать внутримышечно такие препараты, кактрифтазин (до 30 мг/сут), галоперидол (до 15 мг/сут).
При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.
Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).
При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения, неулептил, мелле-рил в дозах до 40 мг/сут.
Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.
При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.
У подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.
28.1.6. Экспертиза
Трудовая экспертиза Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.
Судебно-психиатрическая экспертиза Вопрос о судебно-пси-хиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.
Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.
Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приос-
тановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.
28.2. Неврозы
Неврозы — обратимые пограничные психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматове-гетативными расстройствами.
В определении В.А.Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.
Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два — три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.
В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сен-сомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеатор-ный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.
Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах отличен. Так, при фобическом неврозе — это формирование ритуалов, при истерическом неврозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты. В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В Международную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.
28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения
Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в капиталистическом мире.
Е.К.Краснушкин, рассматривая причины возникновения неврастении, писал, что физиологическое учение об утомлении свидетельствует против частого наступления переутомления (гипер-фатигация) и нервного истощения, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необходимую деятельность — это наблюдается при выполнении большого объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, метко оцененная Г.Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость». Этот симптом неврастении выделял И.П.Павлов, считая его основным признаком, и дал ему четкую характеристику.
Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.
Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо сосредоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирующий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. Е.К.Краснушкин писал, что головная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появляется как сигнал утомления при всякой умственной деятельности. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.