Материал: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

ЗАДАЧА 30Больная 30 лет  на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38^оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его.3.Назначьте план подтверждения диагноза.4. Тактика ведения больного.1. Острый ретровирусный синдром. На основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище (мононуклеозоподобный синдром), появление ранок в ротовой полости; на основании эпидемиологического анамнеза (за несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики); на основании объективного обследования-мононуклеозоподобный синдром: температура тела 38^оС (лихорадка), кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь, зев гиперемированный (явления фарингита), на слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре (проявления язвенного стоматита), подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации (лимфаденопатия), гепатомегалияна основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18% (признаки вирусного заражения), тест на гетерофильные антитела отрицательный (положительный при инфекционном мононуклеозе), ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная (до 90% людей являются носителями ЭБВ, который выявляется в слюне)2. Инфекционный мононуклеоз, однако для него характерно билатеральное поражение шейных лимфоузлов, тонзиллит, не характерны язвенные поражения слизистых полости рта, в лабораторных анализа-тест на

гетерофильные антитела положительный, ПЦР ЭБВ крови положительный.

Корь, однако для нее характерны полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь – постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний, группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, ринорея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика.

ЦМВИ-для которой также характерны полиаденопатия, тонзиллит и фарингит.

3. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса)

4. Проведение диагностики, при подтверждении диагноза-назначение АРВТ.

ЗАДАЧА 31

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. Признаки синдрома истощения (повышенная температура тела больше одного месяца, потеря массы тела (10 кг)), признаки туберкулеза (повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, синдром истощения в течении нескольких месяцев), лабораторные данные-ускоренная СОЭ, повышение палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения.

2. ВИЧ-инфекция

? Туберкулёз легких, инфильтрационный, S1 слева

3. Были ли: незащищенный (т.е. без презерватива) сексуальный контакт, применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких-либо препаратов (включая наркотические), прокалывания ушей, нанесения татуировок или акупунктуры, гастро - и колоноскопов, других инструментов и оборудования, при использовании которых могут быть повреждены кожные или слизистые покровы, переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей.

4. Первый этап-ИФА (выявление антител к ВИЧ), ПЦР (выявление РНК вируса), второй этап-ИБ (антитела к отдельным белкам вируса). Заключение делают на основании результатов второго этапа. Неспецифические признаки: показатели абсолютного количества CD4-лимфоцитов. Диагностика ТВС: бактериоскопия мазка мокроты на КУБ, посев мокроты на КУБ, определение чувствительности к АБ.

5. Назначение лечения ТВС: интенсивная фаза (2 мес)-Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид+Этамбутол (дозировки согласно весу больного). Поддерживающая фаза (4 мес): Изониазид+Рифампицин

При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция-назначение АРВТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин,  Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин,  Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир,  Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС):Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП, например, 2 НИОТ + ИП, или НИОТ + ННИОТ + ИП и т.д. Лечение проводится пожизненно.

Комментарий:

Потеряны менингеальные знаки и их отражение в диагнозе...

Вопрос 1

ВыполненБаллов: 9,00 из 10,00 Отметить вопрос

Текст вопроса

На 5 день болезни в инфекционное отделение поступил больной, у которого заболевание началось головной болью, недомоганием, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,4ᵒС. В последующие дни перечисленные симптомы усиливались, температура достигла 39ᵒС. При поступлении больной вял, адинамичен, бледен, кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. АД - 115/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, безболезненный, отмечается урчание в правой  подвздошной области. Печень увеличена  на 1,5см. Сту со склонностью к запорам.            Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз            В какой период болезни поступил больной            Какие специфические методы лабораторной диагностики могут подтвердить диагноз в указанный период болезни            Показано ли назначение больному жаропонижающих препаратов1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф (типичная форма), средней степени тяжести, острое течение.Обоснование: у данного пациента имеется характерная картина брюшного тифа: постепенное повышение температуры, интоксикационный синдром (головная боль, недомогание, ухудшение аппетита), больной вял, адинамичен, кожные покровы - бледные, сухие, тоны сердца приглушены, язык обложен серым налетом, сухой, живот при пальпации несколько вздут, мягкий безболезненный, увеличение печени, запоры.2. Поступил в начальный период болезни (первая неделя болезни).3. Кровь на гемокультуру, ПЦР диагностика S. typhi, РНГА с эритроцитарными O- H- и Vi- диагностикумами (с конца 1 недели)4. Да, показано назначение парацетамола или ибупрофена.

Комментарии

Комментарий:От НПВС лучше воздержатьсяВопрос 1ВыполненБаллов: 9,00 из 10,00 Отметить вопросТекст вопросаЗадача 1.  У пациента через 5 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз,

запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Температура - 35,2^о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-6,9 Т/л, Ht-66%, относительная плотность плазмы – 1045.

1. 
   Предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План обследования больного.
   
3. 
   Лечение.
   

 Задача 2.  У пациента с клиническими проявлениями токсикоза и гастроэнтерита из кала выделены S. Typhimurium. После назначенного лечения в кишечном  отделении рвота и понос прекратились, но состояние больного оставалось тяжелым. Сохранялись высокая  лихорадка с ознобами , потом и интоксикация (головная боль, бледность кожи с цианотичным оттенком, АД-90/40 мм рт.ст., тахикардия, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево). На 5-й день болезни выявлены гепатоспленомегалия и немногочисленные геморрагические высыпания на коже туловища. Были повторные носовые кровотечения. Начиная со 2-й недели болезни появилась легкая желтушность кожи и склер.

1. 
   Предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План обследования больного.
   
3. 
   Лечение.
   

 Задача 3. Пациент доставлен в клинику инфекционных болезней "СП" через 3 часа от начала заболевания. Заболевание началось обильной многократной рвотой и болями в эпигастральной области. Вслед за этим появился обильный, жидкий зловонный, водянистый стул. При поступлении: температура 39,0°С, бледен, вял, черты лица заострены. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Кожа сухая, сыпи нет. Пульс 130 ударов в минуту, ритмичен, мягкий. АД-60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, вздутый, при пальпации болезненный в эпи- и мезогастрии

1. 
   Предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.
   
3. 
   Неотложная терапия.
   

Задача 11. Предварительный диагноз: Холера, 4 степень обезвоживания, дегидратационный шок Обоснование: обильный водянисты стул, неукротимая рвота, сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз. Температура - 35,2^о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме признаки дегидратации: Эр.-6,9 Т/л, Ht-66%, относительная плотность плазмы – 1045.2. Бактериологическое исследование испражнений, рвоты, испражнения с загрязненного белья.