Материал: ответики на экз

В). Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения». Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов:

-паранояльные; сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания и т.д.). Характерными для эпилепсии является тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранояльное состояние;

-галлюцинаторно-параноидные – характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвернутостью, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания.

-парафренные – представляют из себя галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией (А.С.Тиганов, 1983).

-кататонические, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

Все перечисленные формы эпилептических психозов как острых, так и хронических, могут наблюдаться либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Помимо этого выделяются психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не эпилептические психозы, а психозы у больных эпилепсией (Г.Б.Абрамович, Р.А.Харитонов, 1979).

Случаи эпилепсии с преобладанием психических припадков, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов принято относить к скрытой (маскированной, ларвированной,

психической) эпилепсии (“epilepsia Larvata” B.Morel, 1869).

Эпилептическое слабоумие характеризуется ослаблением памяти, снижением уровня интеллектуальной деятельности, обеднением речевого запаса. Сочетание интеллектуальномнестического снижения с особой качественной окраской, придаваемой ему вязкостью мышления, делает эпилептическое слабоумие относительно высоко специфическим психопатологическим признаком большого диагностического значения. Эпилептическая деменция отличается своеобразными личностными проявлениями. В структуре свойственного эпилепсии психического дефекта тесно переплетаются интеллектуальное снижение и аффективно-личностные изменения. Эгоцентрическая аффективно-личностная направленность процессов мышления придает эпилептическому слабоумию особые черты, позволяющие определить его как концентрическое, т. е. характеризующееся сужением интересов больного на своей личности.

Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о глубоком, специфическом

256

для этого заболевания слабоумии. Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основными чертами психики больных эпилепсией становятся тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения.

Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивность (взрывчатость) — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность и др.

Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в отношении как своей одежды, так и особого скрупулезного порядка в своем доме, на своем рабочем месте. Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм. Он выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, а также свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью.

Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).

Кроме описанных изменений личности, у больных эпилепсией возможны истерические и астенические расстройства. Истерические расстройства могут проявляться как в отдельных истерических чертах, так и в истерических припадках, эпизодически возникающих наряду с типичными эпилептическими пароксизмами.

Астенические расстройства в виде симптомов общей гиперестезии, повышенной возбудимости, быстрой истощаемости, нарушений сна, головных болей наблюдаются приблизительно у 1/3 больных эпилепсией

Наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примиренность с болезнью. Мышление становится конкретно-описательным; утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах и деталях. Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас, появляется олигофазия. Вместе с тем при эпилептическом слабоумии нет свойственной эпилептической психике аффективной напряженности, злобности, эксплозивное™, хотя нередко остаются черты угодливости, льстивости, ханжества.

18. Расстройства биполярного спектра (Биполярное аффективное расстройство (МДП) и циклотимия). Основные закономерности течения, клинические варианты.

Циклотимия — аутохтонно возникающие персистирующие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и субдепрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов, разделенных интермиссиями или развивающихся континуально.

Течение циклотимии предполагает restitutio ad integrum — полное восстановление доболезненного состояния по миновании отдельного аффективного эпизода. Однако у части пациентов отмечаются неполные тимопатические ремиссии в виде «беспричинной хандры», астении, неуверенности в себе,

257

злоупотребления психоактивными веществами. 80% больных обратное развитие приступа происходит через 3–6 мес. Преобладают депрессии (у 90% больных циклотимией). Дебют циклотимии гипоманиакальным приступом означает почти безусловную вероятность континуального течения.

Циклотимические субдепрессии. Витальная субдепрессия (Schneider К., 1959) определяется стертыми признаками меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. Обнаруживаются подчиненные суточному ритму проявления позитивной аффективности: тоска, тревога, чувство вины и пр. Явления депрессивной гиперестезии, несмотря на телесную проекцию (прекардиальная область), воспринимаются как тягостное психическое ощущение. Однако эти симптомы непродолжительны, могут проявляться периодически на протяжении дня в виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Иногда формируются сверхценные образования — идеи стыда, моральной ответственности, заниженная самооценка с представлениями о своей никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни. Признаки идеомоторного торможения могут быть выражены в утренние часы; на протяжении дня активность сохраняется, большинство больных, хотя и с трудом, продолжают выполнять повседневные обязанности.

Для апатической субдепрессии характерно преобладание явлений негативной аффективности. Доминируют дефицит побуждений, падение жизненного тонуса. Все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект невыразителен, сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, легкой замедленностью движений. Депрессия манифестирует чувством утраты желаний, безучастности к окружающему, отсутствием прежней вовлеченности в события жизни. Под маской безразличия или безучастности на первый план выдвигается мрачная угнетенность, связанная с осознанием происшедших изменений.

В структуре циклотимической анестетической субдепрессии (Shafer A., 1880) преобладает ощущение приглушенности чувств, отсутствия чувства сна, утраты эмоционального резонанса, ангедонии. Беспокоит сознание утраты способности к логическому мышлению, усвоению элементарного смысла вещей. Больные склонны к драматизации, ищут сострадания. На первый план выдвигаются постоянные сопоставления с прежними психическими возможностями.

Циклотимические гипомании — гипоманиакальный синдром подобно классической мании определяется гипертимным аффектом, который субъективно воспринимается как состояние естественного, приятного подъема.

Состояние характеризуется повышением витального тонуса, чувством благополучия, чрезмерным оптимизмом, хвастливым преувеличением собственных достоинств, идеями превосходства. Часто отмечаются повышенная потребность в общении, фамильярность, социальная гиперактивность с напором, направленным на преодоление препятствий. Избыток активности в сочетании с болтливостью, беспечностью, безответственностью, отвлекаемостью, разбросанностью повышает риск неконвенциональных поступков (расточительность, кутежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативными последствиями (скоропалительный развод или брак, банкротство и др.). Иногда любое возражение или противодействие воспринимается как досадная помеха; ответной реакцией становится придирчивость, гнев, раздражительность.

Разграничение хронических гипоманий не завершено: одна часть из них рассматривается в рамках конституциональных аномалий («гипертимная личность», кверулянтная, авантюристическая,

258

дисфорическая гипомании), другая относится к эндогенной патологии («психопатоподобная гипомания»).

19. Параноидная форма шизофрении. Этапы развития, исходы.

Унекоторых больных:

•Сужение круга интересов

•Ригидность

•Недоверчивость

•Блеклость эмоциональных реакций

•ФОРПОСТ синдромы (предвестники):

o иллюзорно-галлюцинаторные расстройства o транзиторные дистимии, апатия

o онейроидное озарение o эпизодический бред o деперсонализация.

Продромальный этап(дни-месяцы)

•Вегетативные

•Соматизированные

•Ипохондрические синдромы

•Астенические проявления

головные боли, тремор, слабость, учащение сердечного ритма, потеря аппетита, головокружение, потливость одышка, раздражительность, нарушение сна и аппетита, рассеянность, падение психической продуктивности, сниженное настроение, страхи, пониженное настроение, чувство усталости, беспричинная тревога, сенестоалгии, дереализация

259

•Социальная изоляция или аутизм

•Странности в поведении

•Рассеянность, Трудность сосредоточения, Элементы резонерства ->Формальные нарушения мышления

•Замкнутость, Сужение круга интересов, Неконтактность, Утрата аффективной гибкости - >Личностные изменения

•Эмоциональная неадекватность

•Эмоциональная напряженность, тревожность, ожидание «беды», ощущения чуждости появляющихся патохарактерологических изменений, уплощенный или неадекватный аффект

•«Парагномен» - импульсивно возникающее болезненное поведение

Этап дебюта:

•Усиливающаяся интравертированность

•Обеднение аффективности в сочетании с эмоциональной хрупкостью («дерево и стекло»).

•Схематичность мышления

•Нарастающая стереотипия поведения

•Отсутствие душевной гибкости

•Утрата активности

•Пассивная подчиняемость жизненным обстоятельствам

•Недостаточная интегрированность влечений

•Полиморфизм продуктивной симптоматики

•Мозаичность формирующегося личностного дефекта

•Диссоциированность всей психической деятельности

Этап развернутого заболевания

Паранойяльный период (на примере бредового варианта параноидной шизофрении)

•Интерпретативный, Высокосистематизированый (паранойяльный) - бред ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и др

•Интенсивное бредовое поведение (разоблачение, поиск доказательств …)

•При расширении фабулы бреда появляются идеи переоценки своей личности и возможностей

260