возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений, ложных диагнозов под давлением обстоятельств или предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности.
2.Диагноз психического расстройства, как никакой другой, несет огромную моральную нагрузку. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относилось к ним общество, неизбежно лишаются какой-то меры социального доверия, и потому испытывают различные ограничения.
Отсюда следует одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, преодоление предвзятости, отчуждения.
3.Особенностью психиатрии является возможность применения к некоторым категориям пациентов мер принуждения и насилия. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
4.Психиатрические пациенты образуют широкий континуум, от больных с тяжелыми нарушениями психики до лиц с высокой степенью личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития. Применительно к первой категории больных адекватной является патерналистическая модель отношений. В то же время, патерналистический подход не означает полного игнорирования мнений и предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения. Вторая категория больных вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. В этом случае отношения врача и пациента строятся на основе партнерских отношений.
Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами:
В России правовые аспекты лечения душевнобольных определяются специальным законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который начал действовать с 1 января 1993 года. В связи с неоднозначным толкованием терминов душевнобольной и психически больной в Законе введено понятие "психическое расстройство", которое включает широкий спектр психических нарушений – от тяжелых психозов до мягких пограничных расстройств.
Одно только наличие психиатрического диагноза не может служить основанием для ограничения прав и свобод человека. Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств недобровольности, принуждения и даже насилия в отношении некоторых категорий больных. Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.
Недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 25% пациентов и включает в себя несколько этапов: освидетельствование больного без его согласия; установление за ним обязательного диспансерного наблюдения; недобровольную госпитализацию, содержание в стационаре, обследование и лечение с применением мер физического стеснения (изоляция, фиксация), а также химических препаратов, модулирующих сознание и поведение; постановка психиатрического диагноза, с которым значительная доля пациентов не согласна и выражает свой протест в различных агрессивных формах.
21
У некоторых душевнобольных могут быть нарушены способности оценивать методы, риск и пользу лечения, способность суждения о наличии болезни. В таких обстоятельствах особое значение приобретает защита и гарантия гражданских прав человека. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда. Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.
Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:
1.Выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих.
2.Беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности
3.Возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.
Вэтих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией. Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.
Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридическипроцессуальных механизмов:
1.Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е. врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.
2.За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.
3.Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.
4.Меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.
Вслучае добровольного обращения в больницу пациент вправе согласиться с предложенными методами лечения или отказаться от них, или прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.
Пациент обладает широкими правами:
22
может обращаться к любому специалисту по поводу лечения;
встречаться с адвокатом или священником;
выписывать газеты и журналы;
вести переписку без цензуры;
принимать посетителей;
и другими.
Гражданских прав лишается только пациент, признанный медицинской экспертизой недееспособным.
Этические нормы психиатрической практики установлены в 1977 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) В Гавайской Декларации, которая постоянно модернизуется. В России принят кодекс профессиональной этики психиатра 19 апреля 1994 г.
Принципы и правила биоэтики в психиатрии:
Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяния, непричинения вреда, автономии, справедливости. В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.
Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.
Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.
Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.
Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.
Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.
Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.
Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.
Лояльность - то есть верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.
Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.
Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинкской декларации (1964 г.), Кодексе профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинкская декларация говорит о двух видах "клинических испытаний", которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях. При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта. Психиатр-исследователь
23
должен руководствоваться приоритетом блага пациента над общей пользой и научными интересами. Эксперимент должен быть точно зафиксирован и не искажаться при опубликовании. Кроме того, строго должна соблюдаться врачебная тайна в отношении личности пациента.
Эксперименты в области психиатрии очень сложны, их последствия не сразу становятся очевидными. Известна драматическая история психохирургического вмешательства - лоботомии, которая может служить образцом такого отсроченного результата.
Злоупотребления и нарушения в психиатрии основными нормативными актами по вопросам злоупотреблений и нарушений в психиатрии является Гавайская декларация, принятая ВПА в 1977 г., "Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии, принятые Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г.; закон РФ "О Психиатрической помощи", 1993 г.; Уголовный кодекс РФ 1997 года.
Психически больные люди, также как и остальная категория, имеют право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала, на выбор врача, на обследование, лечение, содержание в условиях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, на проведение по просьбе больного консилиума или консультации других специалистов. Психиатры должны сохранять в тайне информацию о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья своих пациентов, диагнозе и другие сведения. Психические больные также имеют право получить медицинские и другие услуги в рамках добровольного медицинского страхования. Также имеют право на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе, методах лечения, возможных осложнениях и вариантах лечения. Информация о состоянии здоровья недееспособных лиц предоставляется их законным представителям. Информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом, зав. отделением и другими специалистами. Эта информация не может быть представлена против воли больного. В случаях неблагоприятного прогноза заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме, а членам семьи - с его согласия.
В июне 1992 г. был принят закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». В нем сказано: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется уважительное
игуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства». В этом законе принцип добровольности оказания помощи является основополагающим, предваряет все прочие нормы. Есть
итакое важное положение: «При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом». Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире.
Кодекс профессиональной этики психиатра:
Поскольку психиатрия располагает средствами воздействия на психику человека, она является объектом пристального внимания со стороны общества. И хотя психиатр, как и любой врач, в своих действиях руководствуется чувством сострадания, доброжелательности, милосердия, существует необходимость письменного закрепления общепринятых правил профессиональной психиатрической этики.
24
Данный Кодекс основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии, фундаментальных принципах защиты прав и свобод человека и гражданина и составлен с учетом этических стандартов, признанных международным профессиональным сообществом.
Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий. Кодекс призван также способствовать консолидации профессионального сообщества психиатров России.
1
Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов.
Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.
Любые проявления превосходства над пациентами, равно как и выражение кому-либо из них предпочтений по соображениям немедицинского характера, со стороны психиатра недопустимы.
Психиатр должен заботиться об охране психического здоровья населения; активно участвовать в развитии и повышении качества психиатрической помощи; привлекать внимание общественности и средств массовой информации к ее нуждам, достижениям и недостаткам; прилагать усилия к улучшению осведомленности и образованности общества в вопросах психиатрии.
Каждый психиатр несет моральную ответственность за деятельность психиатрического сообщества, представителем которого он является.
2
Профессиональная компетентность психиатра — его специальные знания и искусство врачевания — является необходимым условием психиатрической деятельности.
Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег. Профессиональная компетентность дает психиатру моральное право самостоятельно принимать ответственные решения и осуществлять руководство другими специалистами и персоналом.
При возникновении затруднений в процессе оказания помощи пациенту психиатр должен обратиться за консультацией к коллегам, а при аналогичном обращении коллег — оказывать им содействие.
3
Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не вредить!»
25