Материал: ответики на экз

5.Алкогольное опьянение (острая интоксикация) — состояние, возникающее после приема ПАВ, включающее определенные психические и соматические симптомы.

СКРИНИНГОВЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Тест CAGE, состоящий из четырех вопросов, был разработан как скрининговый опросник для выявления алкогольных проблем: 1. Пытались ли Вы когда-либо бросить пить? 2. Раздражает ли Вас, когда люди спрашивают о том, как Вы пьете? 3. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете? 4. Похмелялись ли Вы когда-нибудь по утрам? Риск существования алкогольных проблем имеется при положительном ответе на любой из этих вопросов. Проблема вероятна, если пациент положительно отвечает на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствуют о высокой вероятности алкогольной зависимости.

AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя). – тест на 10 вопросов. Подсчитайте сумму балов: 8 баллов и более — проблемное потребление алкоголя. 8–15 баллов — чрезмерное и рискованное потребление. 16–19 баллов — употребление с вредными последствиями. Выше 20 баллов — возможна алкогольная зависимость.

СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ

Чрезмерное употребление алкоголя может привести к различным соматическим нарушениям:

– угрозе прямого токсического воздействия на определенные ткани, особенно на печень — риск смерти от цирроза печени в 10 раз выше обычного! — и мозг;

– недостатку белка и витаминов группы В;

– увеличению риска несчастных случаев, особенно травм головы;

– снижению иммунитета;

– нарушениям нервной системы.

Кдругим соматическим нарушениям, связанным с чрезмерным употреблением алкоголя, относятся анемия, недостаточность витаминов, миопатия, эпизодическая гипогликемия, гемохроматоз, кардиомиопатия, туберкулез и др. Уровень смертности среди пьющих людей очень высок.

Суицидальное поведение, ассоциированное с алкоголизацией. Пациенты с алкогольной зависимостью с повышенным риском суицида отличаются некоторыми личностными и клиническими особенностями: тенденцией к самоизоляции, низкой потребностью в новых контактах, выраженным конформизмом; антисоциальным поведением с неустойчивостью настроения и психопатизацией; имеют менее квалифицированную работу; чаще живут вне семьи; соматически неблагополучны.

Самоубийства чаще совершаются в состоянии отмены алкоголя на фоне «утренней» депрессии. Наиболее суицидоопасный алкоголизм, который развивается в возрасте до 25 лет у антисоциальных, импульсивных личностей, склонных к агрессии и имеющих низкое содержание метаболитов серотонина и дофамина в спинномозговой жидкости.

Пациенты с высокопрогредиентным течением алкогольной зависимости чаще совершают суицидальные попытки, чем пациенты с малои среднепрогредиентным течением. С увеличением

206

длительности течения алкогольной зависимости вероятность самоубийства снижается, что связывают со снижением критической способности у пациентов.

Основные принципы и положения лечения алкогольной зависимости изложены в соответствующем разделе учебно-методического пособия.

F10.3 СИНДРОМ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ

Клинические общие критерии:

1.Доказательство отмены или снижения дозы алкоголя после повторного и, как правило, длительного потребления в высокой дозе.

2.Наличие специфических признаков синдрома отмены алкоголя.

3.Состояние невозможно объяснить независимой от употребления алкоголя соматической патологией или иным психическим заболеванием.

Состояние характеризуется прежде всего разнообразными вегетативными симптомами, грубым быстрочастотным генерализованным тремором, усиливающимся при движении или волнении. В силу снижения алкоголем судорожного порога, чаще в пределах первых суток, могут развиваться большие судорожные припадки, в особенности при наличии их в анамнезе. Обычно нарушен сон, сопровождающийся яркими кошмарными сновидениями. Усилению симптоматики способствуют: продолжительное употребление значительных доз, общее ослабление организма в результате переутомления, недостаточного питания, сопутствующего соматического заболевания или депрессивного состояния. Синдром развивается через 24–48 ч после прекращения приема и совершает обратное 26 развитие в течение 5–7 дней (в т. ч. и без лечения), хотя раздражительность и нарушения сна могут длиться и дольше. В ряде случаев развитие симптоматики вынуждает к возобновлению приема алкоголя для ее снятия.

Для постановки диагноза, помимо общих критериев синдрома отмены, в состоянии должно наблюдаться не менее 3 из следующих признаков:

– тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век;

– потливость;

– дурнотное состояние, тошнота, рвота;

– тахикардия или гипертония;

– психомоторное возбуждение;

– головные боли;

– бессонница;

– недомогание, слабость;

– транзиторные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии;

– большие судорожные припадки.

Лечение. При неосложненном состоянии отмены алкоголя (легкая степень) медицинская помощь оказывается амбулаторно.

Перед проведением лечебных мероприятий при синдроме отмены средней и тяжелой степени необходимо провести тщательное соматоневрологическое обследование и сбор медицинского анамнеза.

207

Оказание помощи в стационаре рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

–осложненное состояние отмены алкоголя;

–упорная рвота, препятствующая приему лекарственных средств;

–тахикардия (частота пульса более 100 уд./мин);

–АД 180/100 мм рт. ст.;

–повышенная температура тела;

–выраженное беспокойство;

–суицидальные тенденции;

–беременность;

–острое соматическое заболевание;

–хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;

–признаки энцефалопатии Гайя–Венике — атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;

–сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение;

–тяжело протекающие состояния отмены в анамнезе;

–в анамнезе: безуспешные попытки амбулаторного лечения, делирии, судорожны припадки, травмы головы с потерей сознания;

–отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом.

Фармакологическое лечение состоит из нескольких компонентов.

Лекарственные средства из группы бензодиазепинов являются основными при лечении состояния отмены алкоголя.

Длительно действующие средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог. Недостатком данных средств является возможность кумуляции и избыточный седативный эффект, риск спутанности и падений у пожилых.

Бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (Оксазепам, Лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.

У пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию лекарственных средств из группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных средств, чем другим категориям пациентов. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым состоянием отмены могут требовать назначения бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках. У некоторых пациентов даже при неосложненном состоянии отмены алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки). Недостатком средств из группы бензодиазепинов является риск развития зависимости от них при длительном применении. После лечения состояния отмены рекомендуется

208

немедленно прекратить лечение бензодиазепинами, а пациентов предупредить о недопустимости самолечения.

Профилактика развития судорожных состояний и делирия — Топирол (топирамат) 50–150 мг/сут, Оксетол (окскарбазепин) 300–900 мг/сут, бензодиазепины. Продолжительность курса и дозировка определяется врачом индивидуально. Терапия бензодазепинами менее предпочтительна, т. к.

присутствует высокий риск развития зависимости.

Купирование вегетативной симптоматики — клонидин.

Профилактика развития энцефалопатии Гайе–Вернике и амнестического (Корсаковского) синдрома

— тиамин и витамины группы В.

Всем пациентам, которые обращаются по поводу синдрома отмены алкоголя, назначается тиамин. В течение 3 дней его назначают внутримышечно по 100–300 мг/сут, затем продолжают его применение перорально сроком до 1 недели.

Для купирования вегетативной симптоматики состояния отмены (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) назначают клонидин. Он обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотиками и бензодиазепинами. Лекарственное средство назначается внутрь в дозировке 75–150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При наличии стойкой тахикардии назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол в дозировке 40– 80 мг/сут или атено28 лол — 50–100 мг/сут). Ни бета-адреноблокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с бензодиазепинами или Топиролом либо Оксетолом.

При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания лекарственного средства с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов.

При наиболее выраженных состояниях отмены алкоголя рекомендуется парентеральное применение бензодиазепинов.

Одним из наиболее актуальных симптомов, свидетельствующих об утяжелении состоянии отмены, является нарушение сна. Для терапии бессонницы рекомендуется применение снотворных и седативных лекарственных средств (бензодиазепины, Кутипин (кветиапин) в дозе 200–300 мг/сут).

Оксетол (окскарбазепин) является новым поколением карбамазепина и эффективен в отношении всех симптомов при состоянии отмены алкоголя. Может быть средством выбора при лечении состояния отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови. Рекомендуется применять в первые 2 дня 300–600 мг/сут, 3-й и 4-й дни — 450 мг/сут, 5-й и 6-й дни — 300 мг/сут и на 7-й день — 150 мг/сут. Монотерапия окскарбазепином менее эффективна при тяжелом состоянии отмены алкоголя, чем в комбинации с бензодиазепинами. При комбинации данных лекарственных средств обычно достаточно назначении Оксетола в дозировке до 300–450 мг/сут. Также его применение показано при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.

Инфузионная терапия состояния отмены алкоголя показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании; рекомендуется введение до 3,5 л/сут со следующим составом: 0,9%-ный раствор гидрохлорида натрия, полиионные растворы (дисоль, трисоль, раствор Рингера) — до 1,5 л.

209

В остальных случаях инфузионная терапия нецелесообразна — достаточно оральной регидратации (обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут). Для синдрома отмены алкоголя более характерна гипергидратация, так что инфузионная терапия может лишь усугубить симптоматику, вызвав отек головного мозга (типичная находка на аутопсии).

При состоянии отмены алкоголя не следует назначать мочегонные средства, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), раствор глюкозы, ноотропы со стимулирующим эффектом (например, пирацетам), антипсихотические средства из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).

После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы, при наличии группы самопомощи можно рекомендовать ее посещение.

В последнее время при купировании СОА доказана хорошая эффективность немедикаментозных методов, применяемых в комплексном лечении с лекарственными средствами. Один из методов — метод гипербарической оксигенации (ГБО).

Гипоксия имеет прямую зависимость от давности и тяжести заболевания и достигает наибольшей выраженности в периоды острой интоксикации, СОА и психоза. Эти данные могут являться предпосылкой для применения оксигенотерапии в комплексном лечении алкогольной зависимости.

ГБО — метод лечения кислородом при повышенном давлении, а баросеанс — это медицинская процедура, проводимая пациенту в барокамере.

Использование метода в клинических целях основано на растворении кислорода в жидких средах организма (плазме, лимфе, ликворе).

Основной механизм ГБО — образование активных форм кислорода (АФК) в клетках, участвующих в последующих метаболических процессах. При проведении ГБО пациент вдыхает 100 % О2 при повышенном давлении. Давление при проведении процедуры ГБО составляет обычно от 2 до 3 атмосфер, являясь суммой атмосферного и дополнительного гидростатического давлений. Повышенное гидростатическое давление увеличивает парциальное давление газов и уменьшает объем заполненных газом полостей, что следует из закона Бойля.

Считается, что вдыхание кислорода при давлении, превышающем 1 атмосферу, вызывает повышение образования АФК, что является основой для терапевтических механизмов. При давлении кислорода в 3 атмосферы практически возможна полноценная оксигенация организма без участия эритроцитов. Применение сочетанной терапии (медикаментозной + ГБО) при СОА позволит сократить время лечения, а также избежать осложнений.

Механизм лечебного патогенетически обоснованного действия кислорода объясняется усилением метаболизма этанола и его производных, в частности, ацетальдегида. В этом проявляется один из детоксикационных механизмов немедикаментозного метода лечения.

Кислород стимулирует активность ЦНС, иммуногенез, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, оказывает ваготропное действие, улучшает белковый и липидный обмен. Также кислород потенцирует действие психотропных и антигистаминных препаратов, снижает резистентность организма к инсулину и другим лекарственным средствам. Это позволяет в ряде случаев значительно уменьшить дозировку средства, а нередко проводить безмедикаментозную терапию.

210