Лечение. Неосложненная интоксикация алкоголем легкой и средней степени не требует специального лечения. При осложненной интоксикации рекомендуется ввести 10–20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно для предупреждения алкогольной гипогликемии и 100 мг тиамина внутримышечно. При психомоторном возбуждении по показаниям назначается фиксация пациента и введение раствора галоперидола внутривенно или внутримышечно в дозировке 5–15 мг.
Лечение интоксикации алкоголем тяжелой степени с нарушением функций дыхательной и сердечнососудистой систем должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в токсикологическом отделении организации здравоохранения любого уровня оказания помощи. Неотложная помощь необходима:
при появлении признаков оглушения;
для удаления невсосавшегося яда (алкоголя);
обеспечения адекватного внешнего дыхания;
ускорения метаболизма алкоголя и восстановления функций ЦНС;
коррекции ацидоза и ощелачивании плазмы (раствор гидрокарбоната натрия 200 мл в/в капельно);
для обеспечения адекватного внешнего дыхания.
Смерть пациента из-за острой алкогольной интоксикации чаще связана с западением языка, аспирацией, т. к. даже в высоких дозах алкоголь обычно не угнетает дыхательный центр. Выраженное угнетение дыхания по «центральному» типу возможно при совместном употреблении алкоголя и снотворных, транквилизаторов, барбитуратсодержащих средств типа Корвалола, Валокордина и др. Применение «дыхательных» аналептиков при изолированном алкогольном опьянении не оправдано.
Для коррекции тяжелого алкогольного опьянения «дыхательные» аналептики (кордиамин, кофеин) применять не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высоким риском побочных эффектов (судорожный синдром, вторичное угнетение дыхательного центра).
При совместном употреблении алкоголя и транквилизаторов показано введение специфического антидота бензодиазепинов — флумазенила в/в струйно.
Алкогольная кома часто маскирует ЧМТ, серьезные соматические состояния и другие отравления. Необходимо тщательное обследование пациента, включая биохимический анализ крови и другие токсикологические исследования (особенно если выход из комы затягивается).
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ
Предрасполагающими факторами являются органические повреждения мозга (в особенности, энцефалит, травмы), пожилой возраст, общее утомление, алкоголизация на фоне приема седативных и снотворных средств. Поскольку это редкое нарушение чаще наблюдается у людей с повышенным уровнем тревоги, для которых агрессивное поведение в целом не характерно, предполагается, что алкоголь, вызывая дезорганизацию психических процессов и потерю самоконтроля, может способствовать высвобождению агрессивных импульсов.
Клиника. Состояние характеризуется поведенческими нарушениями, внезапно появляющимися вскоре после употребления небольших количеств алкоголя (уровень в крови обычно ниже 1,5 мг%). Поведение характеризуется импульсивной агрессивностью с опасными для других или, реже, для
201
себя тенденциями на фоне спутанности, нарушений ориентировки и восприятия (иллюзии, транзиторные зрительные галлюцинации и бредовые идеи). Состояние длится до нескольких часов, завершаясь длительным сном с последующей амнезией эпизода.
Диагноз. Помимо того, что патологическое опьянение наступает после приема дозы, не вызывающей состояния интоксикации у большинства людей и наблюдаются общие для Flx.0 признаки, должны соблюдаться следующие критерии:
1.Наличие вербальной и/или невербальной агрессии к окружающим, нетипичной для данного лица в трезвом состоянии.
2.Состояние развивается очень быстро, как правило, в течение нескольких минут после приема алкоголя.
3.Отсутствуют данные о наличии какого-либо иного церебрального или психического нарушения.
Дифференциальный диагноз патологического опьянения проводится с эпизодами внезапного изменения поведения при височной эпилепсии.
Обследование: обязательно определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или крови, определение в моче лекарственных средств (анксиолитики, снотворные средства), психотропных веществ (амфетамины). Другие обследования включают однократную консультацию невролога. Дополнительно при наличии показаний однократно проводятся МРТ или КТ головного мозга, иногда
— ЭЭГ.
Лечение: для купирования психомоторного возбуждения используют внутривенное или внутримышечное введение диазепама в дозировке 5–10 мг и галоперидола — 5–15 мг. Следует учитывать сочетанный угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за пациентом с контролем функции дыхания.
F10.1 УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Диагностические критерии:
1.Отчетливое подтверждение того, что прием вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления.
2.Вредное последствие должно быть четко определено.
3.Стереотип приема вещества сохраняется по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года.
4.Состояние на данный момент не соответствует критериям другого психического расстройства, вызываемого этим веществом, за исключением острой интоксикации (F1x.0).
Клиника. Массивное употребление алкоголя вызывает обратимую жировую инфильтрацию печени
— центра катаболизма алкоголя. Пока недостаточно известно, как именно эта инфильтрация способствует возникновению цирроза печени. Воспаление и затем разрушение печеночных клеток при циррозе завершается летальным исходом у 10–30 % носителей этой болезни.
202
С алкоголизмом связаны также болезни тонкого кишечника, недостаточность функции поджелудочной железы и панкреатит (75 % больных панкреатитом являются зависимыми от алкоголя). Алкоголь вмешивается в нормальные процессы переваривания и абсорбции пищи, снижая способность кишечника к всасыванию ряда важных питательных веществ, включая витамины и аминокислоты.
Хроническое употребление алкоголя нарушает производительность и ритм работы сердца, оксигенацию миокарда, вызывая кардиомиопатию после 10 и более лет алкоголизации. Хроническая алкоголизация снижает сопротивляемость организма инфекционным заболеваниям, отрицательно влияя на иммунитет организма.
В результате прямого воздействия на уровень тестостерона и тестикулярной атрофии, алкоголь снижает сексуальную и воспроизводительную функции у мужчин. Повышение уровня женских гормонов ведет к женскому типу оволосения и увеличению грудных желез у 50 % алкоголиков. В нарушении сексуальной функции играет роль и непрямой токсический эффект алкоголя в зоне лимбических структур и гипоталамуса, а также невропатия периферических парасимпатических нервов, участвующих в эрекции. У женщин-алкоголичек наблюдаются нарушения функций половых желез, сопровождающиеся недостаточной продукцией женских гормонов, изменениями вторичных половых признаков, угасанием менструального цикла, бесплодием.
Употребление алкоголя при беременности чревато возникновением у плода т. н. фетального алкогольного синдрома (замедление роста до или после родов, анормальная конфигурация лица и черепа с уменьшением окружности головы и уплощением черт лица, признаки задержки умственного развития и поведенческие нарушения).
Лечение. Показано краткосрочное вмешательство — мотивационное интервью, которое состоит из оценки уровня потребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Целью интервенции может быть не только полное воздержание от спиртного, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя / частоты.
При наличии показаний, которыми могут выступать коморбидные аффективные нарушения, могут применяться антидепрессанты из группы СИОЗС: Алевал (сертралин) — 25–50 мг/сут, Флувоксин (флувоксамин) — 50–100 мг/сут в течение 4–12 недель.
Краткосрочное вмешательство должно проводиться врачом или медицинской сестрой (фельдшером, помощником врача) той организации здравоохранения, где был выявлен данный пациент без перенаправления к психиатру-наркологу или психотерапевту.
F10.2 СИНДРОМ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Для диагностики синдрома алкогольной зависимости необходимо наличие следующих критериев МКБ-10 из рубрики F10–19 («Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ»):
Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или периодически повторяться в течение 12 месяцев:
– сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
203
– нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление вещества;
– состояние физиологической абстиненции, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
– изменение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в повышении/снижении дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
– озабоченность употреблением вещества, проявляющаяся в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
– устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Вдополнение к общим для F10.2 проявлениям синдрома зависимости следует упомянуть, что специфика алкогольной зависимости включает разнообразные стереотипы алкоголизации. Употребление значительных количеств алкоголя может быть ежедневным или ограничиваться выходными днями. Злоупотребление алкоголем в течение нескольких дней/ недель/месяцев (запои) может прерываться длительными периодами абстиненции (дипсоманический стереотип). Ежедневная алкоголизация в нерабочее время может длительное время сопровождаться относительно сохранным профессиональным статусом и отсутствием сознания неконтролируемости злоупотребления.
Запои могут также носить разный характер, завершаясь или спонтанно, или вынужденно, в результате соответствующих осложнений социальной ситуации или соматического состояния («гамма-алкоголизмом»). Характерными признаками являются также эпизоды полной или частичной амнезии (т. н. палимпсесты) периода интоксикации, на протяжении которого пациент может производить на окружающих впечатление человека с сохранным сознанием.
Амнестические проявления в целом коррелируют с тяжестью и длительностью заболевания. Достаточно типичной, возрастающей по мере социальной деградации, является тенденция к употреблению непищевого алкоголя (технический спирт, политура, тормозная жидкость и т. д.).
Диагностику синдрома зависимости, в особенности на начальных его стадиях, как правило, осложняет тенденция пациентов к отрицанию злоупотребления алкоголем. Иногда эту же позицию занимает и семья пациента. Клиницисту следует обращать внимание на такие признаки ранних проблем, связанных с алкоголизацией, как трудности в общении с супружеским партнером, потеря контакта с детьми, утрата интереса к семейным проблемам, частые вспышки раздражительности. Алкоголь может использоваться как для снятия сексуальной заторможенности, так и для избегания сексуальных контактов. Ранними соматическими стигмами могут быть утренние рвоты, поносы, гастрит, увеличение печени.
Кроме представленной выше классической традиционной диагностики алкогольной зависимости в соответствии с критериями МКБ-10 представляет интерес классификация Джеллинека, который
204
отмечал, что «классификация проявлений алкоголизма затруднена широкими различиями в культуральных стилях алкогольного поведения, а также тем обстоятельством, что само по себе потребление алкоголя в большинстве культур не рассматривается как девиантное или анормальное». Джеллинек выделял следующие формы алкогольной зависимости:
– альфа — психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физической или душевной боли (в последнем случае используется термин «тимогенное пьянство»). Здесь нет потери контроля и физиологических признаков зависимости. Этот тип обозначают как «проблемное пьянство», «пьянство ухода, бегства»;
– бета — при отсутствии физической и психологической зависимости появляются соматические осложнения в области внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, снижается сопротивляемость инфекциям и онкологическим заболеваниям. Этот тип иногда называют «соматопатическим пьянством»;
– гамма — повышение толерантности в результате клеточной адаптации к повторным приемам алкоголя, появление синдрома отмены, утрата контроля алкогольного поведения. Синонимы этого типа алкоголизма: «эссенциальный, идиопатический, аддиктивный, злокачественный»;
– дельта — форма, распространенная в винодельческих странах. При ней также наблюдается повышенная толерантность и симптом отмены. Отличительной особенностью является постоянство употребления алкоголя с невозможностью прекратить его даже на короткое время без развития в этом случае синдрома отмены;
– эпсилон — дипсомания, периодическое или запойное пьянство. В промежутках между запоями алкоголь может не употребляться в течение нескольких недель или месяцев.
Сточки зрения симптоматологии и синдромологии под зависимостью к алкоголю подразумевают состояние, определяемое:
1.Синдромом измененной реактивности организма к действию алкоголя (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления, формы опьянения).
2.Синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации, аффективные реакции в предвкушении приема или отсутствии ПАВ).
3.Синдромом физической зависимости (компульсивное влечение 3 видов (вне интоксикации, в структуре абстинентного синдрома, в состоянии опьянения), потеря контроля над дозой, синдром отмены, физический комфорт в интоксикации). Синдром отмены является наиболее важным симптомом физической зависимости.
4.Синдромом последствий алкоголизации (энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение организма):
– последствия со стороны психической сферы: изменение личности — психопатизация, деменция; аффективные нарушения на протяжении всей болезни; тревога и депрессия, сменяющаяся дисфориями; интоксикационные и абстинентные психозы;
– расстройства соматоневрологической сферы (изменения кожи, ногтей, волос, похудание, пастозность, несоответствие биологического и физиологического возраста, потеря зубов, поражения слизистых и т. д.);
– общеорганизменные изменения (нарушения нейрорегуляции и иммунной защиты, поражения печени, ЖКТ, органов дыхания, поражение подкорковых узлов, гипоталамических образований, ретикулярной формации, мозжечка, парезы, параличи).
205