Материал: ответики на экз

позволяют прижизненно изучать структуру головного мозга, являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Диагностическими КТ признаками, подтверждающими диагноз болезни Альцгеймера, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга. О присутствии атрофии судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков.

При дифференциальной диагностике деменций, особенно болезни Альцгеймера от сосудистой деменции, лобно-височной деменции, деменции с тельцами Леви, имеют значения функциональные методы.

Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

ОФЭКТ при исследовании головного мозга используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При болезни Альцгеймера обычно выявляется снижение гемоперфузии в теменновисочной области головного мозга.

Деменция при болезни Пика .

Клиническая характеристика заболевания была дана А. Пиком в 1892 г., как деменции с афазией, развившейся в результате прогрессирующей локальной атрофии мозга.

Болезнь Пика встречается в 50 раз реже, чем болезнь Альцгеймера. Средний возраст больных к началу заболевания, так же как и при болезни Альцгеймера, равен приблизительно 55—56 годам.

Диагноз заболевания ставится на основании обязательного наличия общих критериев деменции и следующих признаков:

•медленное начало с прогрессирующим нарастанием когнитивного дефицита.

•преобладание лобных симптомов, определяемых наличием по меньшей мере двух из следующих признаков :

o эмоциональное уплощение,

o огрубление социального поведения, o расторможенность,

o апатия или беспокойство o афазия;

o относительная сохранность памяти на начальных этапах.

Вотличии от болезни Альцгеймера при болезни Пика отчетливо преобладают на ранних этапах заболевания личностные изменения, а «инструментальные» функции интеллекта (запоминание, репродуктивная память, внимание, ориентировка и т. п.) нарушаются значительно меньше.

Изменения личности на начальной стадии заболевания зависят от локализации атрофического процесса. При поражении полюса лобных долей нарастает бездеятельность, вялость, безразличие, побуждения снижаются до аспонтанности, эмоции притупляются, обедняется речевая и резко падает двигательная активность. При локализации атрофии в орбитальной (базальной коре) развивается псевдопаралитический синдром, постепенно утрачивается чувство дистанции, такта, снижаются нравственные установки, проявляется расторможенность низших влечений. При атрофии височных долей и лобно-височных областей возникают стереотипии речи, поступков и движений, возникает амнестическая и сенсорная афазии, понимание речи сохраняется только при повторении.

191

При болезни Пика в большей степени выражена неврологическая симптоматика, чем при болезни Альцгеймера. Патоморфологически – преобладают телеца Пика, глиоз, массивные клеточные потери в лобных и теменных долях и отсутствуют характерные для болезни Альцгеймера нейрофибриллярных изменения и сенильные бляшки.

Терапия и прогноз при болезни Пика сходны с терапией и прогнозом при болезни Альцгеймера.

В МКБ – 10 деменции при болезни Пика соответствует шифр F02.0.

Другие атрофические заболевания

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона ведущей является неврологическая симптоматика, деменция появляется несколько позже.

Хорея Гентингтона [F02.2] — наследственное заболевание, передающееся по аутосомнодоминантному типу (патологический ген расположен в коротком плече хромосомы 4). Средний возраст к моменту возникновения заболевания 43—44 года, однако часто задолго до манифестации заболевания отмечаются признаки неврологической дисфункции и личностная патология. Лишь у '/3 больных психические расстройства появляются одновременно с неврологическими или предшествуют им. Чаще же на первый план выступают гиперкинезы. Слабоумие нарастает не столь катастрофично, долго сохраняется работоспособность. Автоматизированные действия выполняются больными хорошо, но из-за неспособности ориентироваться в новой ситуации и резкого снижения внимания эффективность труда снижается. На отдаленном этапе (и не у всех больных) развиваются благодушие, эйфория, аспонтанность. Длительность заболевания в среднем 12—15 лет, однако в '/3 случаев наблюдается большая продолжительность жизни. Для лечения гиперкинезов применяют нейролептики (галоперидол) и метил-допа, однако их эффект лишь временный.

+Болезнь Паркинсона [F02.3] начинается в 50—60 лет. Дегенерация в первую очередь захватывает substantia nigra. Ведущей является неврологическая симптоматика, тремор, акинезия, гипертонус и ригидность мышц, а интеллектуальный дефект выражен лишь у 30—40 % больных. Характерны подозрительность, раздражительность, склонность к повторениям, назойливость (акайрия). Также отмечаются нарушения памяти, снижение уровня суждений. Для лечения применяют М-холи- нолитики, леводопу, витамин В6.

5. Суицид. Определение. Классификация. Этапы развития. Оценка суицидального риска.

Основным понятием в суицидологии является понятие суицида (от лат. sui — себя, саеdо — убивать, уничтожать); под ним понимают акт лишения себя жизни, при котором человек действует преднамеренно, целенаправленно и осознанно.

Принято различать следующие формы суицидального поведения: суицидальные мысли (тенденции), суицидальные попытки и завершенные суициды. Под суицидальными мыслями понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении. Суицидальные тенденции — более общее понятие, которое включает как суицидальные мысли, так и суицидальные побуждения, когда человек испытывает позывы к самоубийству. Термин суицидальная попытка обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Наконец, под завершенным суицидом понимают смерть от нанесенных самому себе повреждений.

В отечественной литературе широко применяется разграничение демонстративно-шантажного, самоповреждающего (парасуицидального) и истинного суицидального поведения. Демонстративно-

192

шантажное суицидальное поведение предполагает своей целью не лишение себя жизни, а демонстрацию субъектом этого намерения для привлечения внимания окружающих. Самоповреждающее (парасуицидальное) поведение характеризуется нанесением

самоповреждений, которые обычно совершаются с целью уменьшения переживаемого эмоционального напряжения. Истинное суицидальное поведение характеризуется последовательной реализацией обдуманного плана лишения себя жизни.

Суицидальное поведение — аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым намерением смерти.

С точки зрения клинической практики СП принято подразделять на внутренние и внешние формы.

Внутренние формы:

•Антивитальные переживания — размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти.

•Пассивные суицидальные мысли — фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.

•Суицидальные замыслы — разработка плана суицида.

•Суицидальные намерения — решение к выполнению плана.

Внешние формы:

•Самоубийство (суицид) — намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

•Суицидальная попытка (парасуицид) — не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.

•Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) — акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т. п.).

•Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) — акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

Внастоящее время считается рискованным деление СП на «истинное» и «демонстративношантажное» вследствие высокой вероятности гиподиагностики серьезных суицидальных намерений и принятия их за манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:

•диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);

•защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжелых последствиях попытки и др.;

193

•неадекватные представления пациента (завышенные или заниженные) о степени летальности избранного способа парасуицида. Это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжелыми психическими расстройствами;

•недоучет пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).

Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам.

ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕРВЬЮ

В процессе интервью М.В. Зотов (2006) рекомендует оценивать шесть основных характеристик

1. Суицидальные мысли и намерения. Следует узнать, имеются ли (или имелись) у суицидента в прошлом суицидальные мысли и намерения. Многие лица неохотно раскрывают свои суицидальные мысли и намерения, поэтому можно использовать приемов, облегчающих обсуждение данных вопросов. Например, перед обсуждением темы суицида делается утверждение – суицидальные переживания следует рассматривать как одну из предсказуемых реакций на сложившиеся обстоятельства. Конкретные вопросы, апеллирующие к обстоятельствам жизни оказываются более эффективными, чем вопросы общего характера. Если клиент подтверждает наличие суицидальных мыслей, необходимо выяснить, носят ли они пассивный или активный характер, уточнить их длительность и частоту, отношение к ним (полностью принимает суицидальные мысли либо страшится их, пытается подавить подобные мысли).

2. Наличие суицидального плана. Наличие хорошо разработанного плана суицида — один из наиболее важных признаков, указывающих на высокую вероятность его совершения, поэтому следует выяснить насколько далеко зашел процесс планирования (способ, подходящее время и место). По характеру ответов делается вывод о степени продуманности предстоящего акта. При наличии активных суицидальных намерений, хорошо разработанного плана суицида и доступа к средствам, необходимо направить клиента к соответствующим специалистам для решения вопроса о госпитализации.

3. Мотивация к суициду. Рекомендуется выяснить наличие оснований для суицидальных намерений. Например: «Переживали ли Вы в последнее время сильные стрессовые ситуации?»; «В какой степени они могли повлиять на Выше стремление уйти из жизни?»). Наряду с этим устанавливаются причины, удерживающие т совершения суицида (чувство ответственности перед близкими, религиозные и моральные запреты и проч.).

194

4. Оценка психического состояния. Специалисту следует определить наличие чувства безнадежности

– состояние, характеризующееся чувством бесперспективности, ощущением тщетности усилий по исправлению создавшейся ситуации и существование генерализованных негативных ожиданий в отношении будущего, т.к. именно чувство безнадежности является одним из наиболее важных показателей, свидетельствующих о высокой вероятности совершения суицида.

5. Оценка прошлых эпизодов суицидального поведения. Наличие эпизодов суицидального поведения в прошлом является одним из наиболее важных факторов суицидального риска. При подтверждении клиентом наличия суицидальных попыток в прошлом, следует подробно уточнить о:

•- времени и обстоятельствах совершения этих попыток:

•- методе суицида;

•- объективном риске смерти в результате совершенных суицидальных действий;

•- особенностях психического состояния в момент совершения попытки наличие алкогольного или наркотического опьянения;

•- спланированности или импульсивности суицидального акта;

•- причинах, мотивах и поводах совершения попытки; - реакции социального окружения на суицидальную попытку;

•- отношении самого клиента к суицидальной попытке.

Врезультате анализа полученной информации определяют характер прошлого суицидального поведения: демонстративно-шантажное, истинное, импульсивное парасуицидальное (самоповреждающее) поведение.

6. Оценка факторов суицидального риска. На основе полученной информации делается прогноз вероятности совершения суицидального акта. При этом следует учитывать, что прогнозирование суицидального поведения конкретной личности не может проводиться исключительно на основе механического сложения отдельных факторов суицидального риска, а должно опираться на результаты углубленного анализа индивидуальнопсихологических особенностей человека и его текущей жизненной ситуации.

Этапы суицидального поведения В суицидальном поведении принято выделять следующие этапы: предсуицидальный этап, этап реализации суицидальных намерений и постсуицидальный этап — в случае, если предпринятые суицидальные действия не закончились летальным исходом

195