Материал: otaety_po_det_khire_ekzamen

Лечение заворота яичка, его подвесков и придатка — оперативное. Операцию производят под масочным аппаратным наркозом. Оперативное вмешательство одновременно может быть лечебным и дифференциально-диагностическим.

Техника операции. Разрез до 1 см по нижненаружной поверхности мошонки Поочередно захватывают и вскрывают оболочки яичка. По вскрытии tunicae vaginalis propriae из влагалищной полости выливается содержимое. Прозрачная, слегка геморрагическая жидкость свидетельствует о перекруте подвеска яичка или придатка. В таком случае, осторожно перемещая и осматривая яичко, выводят подвесок в рану, перевязывают тонкой кетгутовой или капроновой нитью у основания и отсекают. Влагалищную полость промывают 0,25% раствором новокаина с антибиотиком и зашивают отверстие послойно кетгутовыми швами. При выделении гноевидной жидкости осматривают яичко и придаток через имеющийся разрез Гиперемия яичка и иногда хлопья фибрина указывают на первично-воспалительное заболевание яичка, и тогда рану промывают растворами антибиотиков. Подобная хирургическая манипуляция приводит к выздоровлению при перекруте гидатиды и в то же время в случае острого орхита и эпидидимита не ухудшает состояния больного. Геморрагическое содержимое и темно-вишневая окраска яичка свидетельствуют о внутриоболочечном его перекруте. Разрез расширяют. В рану вводят яичко на семенном канатике. Яичко обычно темно-вишневого или синюшно-черного цвета. Заворот устраняют, отогревают яичко салфетками с теплым изотоническим раствором натрия хлорида, проводят блокаду семенного канатика 0,5% раствором новокаина. При восстановлении цвета яичка его опускают в мошонку и фиксируют кетгутовым швом. Рану зашивают наглухо. При сомнении в жизнеспособности яичка дренируют полость мошонки тонким резиновым выпускником. Удаление яичка возможно только при тотальном некрозе и полном отсутствии динамики его состояния после применения всех консервативных мероприятий в течение 10—15 мин.

Появление крови по вскрытии влагалищной оболочки указывает на разрыв яичка или придатка Разрез расширяют в пределах мошонки, выводят яичко и осуществляют необходимые хирургические манипуляции в зависимости от тяжести повреждения. При ушибе и гематоме яичка гематому опорожняют толстой иглой, при разрывах яичка сшивают белочную оболочку после осторожного удаления выступающей за края разрыва паренхимы. В полости мошонки оставляют тонкий резиновый выпускник на t сут.

При перекруте яичка в паховом канале разрез производят соответственно ходу пахового канала. Вскрывают при необходимости паховый канал, устраняют заворот. Вопрос о низведении яичка в этом случае решают, исходя из состояния последнего и возможности его погружения в мошонку, без натяжения элементов семенного канатика. При сомнении в последнем яичко оставляют на месте.

В послеоперационном периоде при перекруте яичка назначают ношение суспензория, блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну, местно — сухое тепло. Курс лечения продолжают амбулаторно (суспензорий, согревающие компрессы, электрофорез лидазы, парафин) вплоть до нормализации размеров и консистенции яичка.

При перекруте гидатид лечение в послеоперационном периоде проводят в течение 5 дней (ношение суспензория и местные тепловые процедуры).

При травматическом повреждении яичка в послеоперационном периоде применяют те же процедуры, что и при перекруте яичка.

Дети с острым орхитом и эпидидимитом получают обычное консервативное лечение (антибиотики, сухое тепло, суспензорий).

Активная хирургическая тактика при лечении острых заболеваний яичка позволяет уменьшить время пребывания больных в стационаре и значительно улучшить отдаленные результаты.

75 Синдром отечной и гиперемированной мошонки. Причины возникновения.

Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения.

Синдром отечной мошонки — состояние, возникающее в ре­зультате травмы (ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление семенного канатика), перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита, аллергии.

Клиника и диагностика. Ведущими признаками синд­рома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением ука­занных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от не­значительной до развития травматического шока. При локализа­ции болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости' в оболоч­ках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болез­ненности либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве парен­химы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, ослож­няющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При послед­нем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.

Лечение. При синдроме отечной мошонки необходима сроч­ная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточ­няют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гема­тому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекру­та, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кис­лоту в половинной дозе для снятия аутоиммунной реакции.

Глава 11. Синдром "острой мошонки"

Мошонка мальчика или мужчины содержит различные органы и анатомические образования, практически каждое из которых может подвергаться травматическому или инфекционному воздействию. Для таких состояний характерны однотипные клинические проявления, и лечат эти заболевания по одним принципам, поэтому их объединяют в единый синдром - синдром "острой мошонки". Причины синдрома "острой мошонки" представлены в табл. 5.

Таблица 5. Причины синдрома "острой мошонки"

Наиболее частой причиной развития синдрома "острой мошонки" у детей до года служит перекрут яичка (вследствие большого удельного веса в этой группе интранатальных перекрутов яичка в родах у новорождённых; обычно это дети из ягодичного предлежания). У детей старше года и взрослых самая распространённая причина развития этого синдрома - перекрут гидатиды. Гидатида (рудимент вольфова или мюллерова эмбрионального протока) - образование, не несущее функций. Она свободно лежит в полости оболочек яичка, легко может перекручиваться и некротизироваться. Чаще встречается гидатида верхнего полюса яичка (морганиева гидатида, рудимент вольфова протока, рис. 21, обозначена цифрой 3). В клинической кар-

тине синдром "острой мошонки" проявляется классической триадой симптомов:

• увеличением половины мошонки;

• её гиперемией;

• болезненностью при пальпации.

Диагностику проводят клинически, во многих клиниках для более точной постановки диагноза принято УЗИ органов мошонки. На современном этапе в большинстве стран мира тактика лечения синдрома "острой мошонки" однозначно активная оперативная.

Под аппаратно-масочным наркозом выполняют экстренную скрототомию с одной стороны и ревизию полости оболочек яичка. Дальнейший ход операции зависит от типа обнаруженного повреж-

дения. При диагностировании ушиба яичка или придатка проводят опорожнение гематомы. При гнойных орхитах и эпидидимитах - дренирование полости оболочек яичка латексным выпускником (+ назначение антибиотиков в послеоперационном периоде). Надрывы белочной оболочки, разрывы яичка и придатка, отрывы придатка от яичка ушивают узловыми швами. При размозжении яичка приходится выполнять орхэктомию. При перекруте гидатиды (она в этом случае выглядит отёчной, увеличенной, имеет тёмно-вишневую или чёрную окраску) её электрокоагулируют у основания и удаляют.

При перекруте или завороте яичка после устранения перекрута (или заворота) оценивают жизнеспособность яичка. Жизнеспособное яичко имеет голубовато-белёсую окраску, блестит, сосуды семенного канатика пульсируют, диагностические насечки на белочной оболочке такого яичка кровоточат. При сомнениях в жизнеспособности яичка принимают меры по его реанимации: яичко увлажняют и согревают в течение 15-20 мин, в мягкие ткани к семенному канатику вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если цвет и блеск яичка восстановятся, появится пульсация сосудов семенного канатика и закровят насечки на белочной оболочке, то яичко фиксируют к дну мошонки (в послеоперационном периоде оправданно лечение антибиотиками, назначение гепарина натрия, дезагрегантов и других препаратов, улучшающих микроциркуляцию). Если добросовестные усилия хирурга не привели к вышеописанным восстановительным результатам, то такое яичко следует удалить. Обычно у молодых хирургов много вопросов вызывает возможность выполнения тепловых процедур, направленных на яичко, в послеоперационном периоде. В принципе, возможно назначение на послеоперационную рану мошонки УВЧ-терапии, но не более 3 раз, кроме того, послеоперационное физиолечение при синдроме "острой мошонки" не так принципиально и не столь необходимо больному.

Необоснованное консервативное лечение синдрома "острой мошонки" у детей и взрослых составляет около 25-30% всех причин мужского бесплодия, так как при нём полости оболочек яичка запаиваются и склерозируются, что неблагоприятно сказывается на функциях органа, из которых наиболее уязвима фертильная, спер-матогенная.

76.Варикоцеле у детей и подростков. Этиология. Клиническая картина. Диагностика.Тактика лечения. Принципы оперативного вмешательства.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения. Обычно выявляют у подростков при прохождении медицинского осмотра. Реже диагностируют у взрослых мужчин при обследовании по поводу бесплодия (выявляют в 30% случаев). В 90—95% случаев варикоцеле развивается слева.

Этиология и патогенез

Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая соединяется с нижней полой веной ниже правой почечной вены. В результате действовать могут несколько факторов: отсутствие клапанов в вене приводит к формированию патологического ретроградного кровотока при повышении давления в левой почечной вене; левая вена имеет большую длину, а следовательно создаётся большее гидростатическое давление слева, даже при нормальном давлении в почечной вене

• Нарушение кровотока, гипоксия приводят к дегенеративным изменениям клеток Сертоли (образование сперматозоидов) и Ляйдига (выработка тестостерона). Одновременное повышение температуры также нарушает сперматогенез

• Изолированное варикоцеле справа развивается, как правило, в результате сдавления опухолью правой почки (правостороннее варикоцеле считают патогномоничным симптомом опухоли).

Классификация этого заболевания основывается на изменениях трофики яичка и выраженности увеличения вен гроздьевидного сплетения:

• первая стадия заболевания — варикоз вен выявляется лишь пальпаторно при натуживании пациента в вертикальном положении;

• вторая стадия заболевания — расширенные вены определяются визуально, консистенция и размеры яичка не изменены;

• третья стадия заболевания — увеличение вен гроздьевидного сплетения, изменение консистенции яичка, уменьшение в размерах.

Клиника.

Начальная стадия варикоцеле выявляется во время врачебного осмотра допризывников, или при диспансерных массовых обследованиях.

При варикоцеле молодые люди отмечают: опущение половины мошонки слева, увеличение, тянущие незначительные боли в яичках, паховой области и мошонке на стороне поражения. При физической нагрузке и ходьбе, при половом возбуждении незначительные боли усиливаются.

Значительный варикоцеле приводит к отвислой мошонке, которая мешается ходьбе, кроме этого левое яичко уменьшается. Увеличение левой мошонки нередко возникает в вертикальном положении тела, а исчезает в положении лежа.

Диагностика.

Во время клинического осмотра врач обращает внимание на увеличение вен гроздьевидного сплетения левой мошонки, либо с обеих сторон. Узловато увеличенные вены гроздьевидного сплетения определяются при пальпации, таким же методом определяются консистенция и размеры яичек.

При варикоцеле характерно постоянное или ортостатическое наполнение вен. При таком заболевании проводят специальное лабораторное исследование, в том числе эякулят (анализ берется только у совершеннолетних) для динамического наблюдения.

Снижение двигательной функции сперматозоидов нередко является единственным проявлением сбоя сперматогенеза.

Субклинические формы варикоцеле (у детей дошкольного возраста и раннего школьного) диагностируются при помощи допплерографии с УЗИ.

В настоящее время существует 4 вида операций, проводимых при варикоцеле:

• Операция из минидоступа;

• Открытая (обычная) операция;

• Микрохирургическая реваскуляризация яичка;

• Эндоскопическая операция.

Операция из минидоступа (Marmar).

Эта операция основана на небольшом разрезе в части проекции наружного кольца пахового канала (это где выходит семенной канатик) на расстоянии одного сантиметра от основания пениса. Затем после рассечения хирург перевязывает вены семенного канатика. После этого от яичка отток крови осуществляется благодаря сети поверхностных вен.

Открытая операция (проводится по Иваниссевичу).

Операция заключается в изолированной перевязке вен яичка. Перевязка осуществляется выше внутренней окружности пахового канала. В подвздошной области производится разрез, после того как хирург рассек кожу и подкожную клетчатку, он производит разрез сухожильного слоя и мышечного слоя. Завершается операция перевязкой вены яичка.

Эндоскопическая операция.

Этот вид операции на протяжении не одного года пользуется успехом. Притом используется для лечения самых разных заболеваний. Эффект наблюдался и при лечении варикоцеле.

Осуществляется операция через 3 прокола, каждый из которых по 5 мм.

Один прокол делается в области пупка, потом через него вводят крохотную телекамеру, соединенную с видеомонитором, благодаря которому хирург может наблюдать за ходом операции и видеть все, что делается в зоне оперативного вмешательства при увеличении до 10 раз и отличном освещении.

Два других прокола необходимы для введения миниатюрных зажимов и ножниц, которые необходимы чтобы из-под брюшины выделить артерию и вену яичка. Далее хирургом тщательно выделяются элементы сосудистого пучка. Потом вены яичка перевязываются хирургической нитью или накладываются специальные титановые скобки. Операция длится не более 30 минут.