Показатель «отношение к болезни» имеет выраженные корреляционные связи (г > 0,40; p < 0,001) с показателями: отношение к лечению (+0,524), шкалами ипохондрии MMPI-Hs (1) (-0,571), депрессии MMPI-D (2) (-0,471), истерии MMPI-Hy (3) (-0,538), психастении MMPI-Pt (7) (-0,413).
«Отношение к болезни» (принятие болезни и готовность выполнять процедуры) тем больше, чем меньше ипохондрия, депрессия, эмоциональная реактивность, демонстративность и психастения. «Отношение к болезни» имеет положительные связи с самообслуживанием по шкале Бартела и отрицательные с тяжестью состояния, шкалой Рэнкина (ограничения жизнедеятельности), с реактивной тревожностью, HADS тревогой, со шкалой тревоги Тейлора (MMPI-at). Чем выше балл по шкале «отношения к болезни», тем больше ответственности берет на себя больной за выполнение лечебных процедур, принятие болезни («я болен и лечусь»).
Обращает на себя внимание большое количество взаимосвязей показателя «отношения к болезни» и показателей тревоги. Тревога, по нашим наблюдениям и анализу высказываний больных в процессе интервью, свидетельствует о недостаточном представлении больных о возможностях восстановления нарушенных функций, неопределенности лечебной и жизненной перспектив, что приводит к пессимистическим размышлениям и может стать мишенью психологического воздействия.
Показатель «отношение к лечению» имеет только одну положительную высокую корреляцию с показателем «отношение к болезни».
«Отношение к лечению» имеет отрицательные связи со шкалой Рэнкина и тяжестью заболевания. Чем выше балл по шкале отношения к лечению (принятие лечения), тем меньше тяжесть заболевания и меньше ограничение жизнедеятельности.
Таким образом, отношение к лечению зависит в первую очередь от принятия болезни, отношения больного к своему заболеванию и реакции личности на болезнь, что способствует формированию приверженности лечению. Принятие болезни наиболее трудный процесс, требующий мужества и ответственности, осознания своих ошибок (в виде физических и эмоциональных перегрузок, вредных привычек), недостаточной заботы о своем здоровье и необходимости принятия нового социального статуса «больного». Принятие болезни означает готовность изменить свой быт, выстроить новую иерархию ценностей жизни, где на первом месте будет забота о своем здоровье, представляет собой сложный процесс адаптации личности к последствиям болезни и является мишенью психологической помощи.
Отношение к болезни и к лечению во многом зависит от принятия больным психологических условий реабилитации. Принятие лечения в реабилитационном стационаре имеет свою особенность. Пребывание в реабилитационном стационаре предполагает проявление определенного поведения со стороны больного, которые можно назвать психологическими условиями реабилитации [10]. К ним относятся: сотрудничество с персоналом, приверженность лечению, выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача и других специалистов (методистов ЛФК, логопедов, психолога и др.), активность в лечении, стремление к повышению самообслуживания и формирование установок здорового образа жизни (отказ от вредных привычек). Эти условия являются залогом эффективности восстановительного лечения и профилактики повторного инсульта. Социальные ожидания персонала созвучны основным принципам реабилитации: принципу партнерства врача и больного, активности больного в лечении [8, 10, 12].
Психологические условия реабилитации, понятные медперсоналу, являются непривычными поначалу для больных. Ипохондрическая фиксация и депрессия, психастения в сочетании с демонстративностью препятствуют формированию позитивного отношения к лечению, активности больного. Демонстративность в данном случае можно было бы обозначить как «призыв о помощи», отражающий установки традиционной медицины, установки отношений «врач - больной». Врач должен лечить больного, помогать больному, оказывать сочувствие и поддержку. Больной должен жаловаться и терпеть. Больному отводится пассивная роль наблюдателя, в то время как в процессе восстановительного лечения от больного требуется активная позиция, происходит перестройка традиционных установок больного, в том числе в процессе психологической помощи.
В первые месяцы после заболевания больные испытывают неопределенность, информационный дефицит, а нередко слышат противоречивые высказывания врачей относительно возможностей восстановления, лечебной и жизненной перспективы могут усиливать тревогу. Невозможность больного представить четкую цель поэтапного восстановления приводит к тревоге и затем к депрессии, недоверию, аутичности переживания своей болезни и дефекта [6], неопределенность усиливает тревогу [14]. Депрессия снижает приверженность к реабилитационным мероприятиям, качество жизни и ведет к ухудшению прогноза восстановления [7, 16, 18].
Именно поэтому информирование, просветительская работа врачей и других специалистов и психолога, направленные на формирование лечебной перспективы в сознании больного может способствовать снижению тревоги и, таким образом, профилактике депрессии, так как снижается неопределенность и проясняется цель восстановительного лечения и её этапы. Психологическая коррекция может проводиться психологом, индивидуально и в группе, и должна быть направлена на выявление неадаптивных установок и формирование позитивных поведенческих стратегий.
Обсуждение результатов
По результатам нашего исследования на этапе реабилитации в стационаре первоначальной эмоциональной реакцией на заболевание является тревога, которая тесно связана с депрессией, что отмечается также рядом авторов [6, 7]. Тревога, по нашим наблюдениям и анализу высказываний больных в процессе беседы, связана с отсутствием отчетливого представления больных о лечебной и жизненной перспективе после заболевания, что подтверждается и мнением других авторов [6, 7]. Дефицит информации порождает переживание безнадежности и беспомощности, погруженность в себя, аутичное переживание болезни, ипохондрии и в клиническом выражение проявляется в депрессии.
В разные сроки после инсульта от 30 % до 50 % больных переживают депрессию, что отмечается многими авторами [7, 16, 18] и нашло подтверждение в нашем исследовании. Депрессия зависит от тяжести состояния, ограничений двигательной активности, когнитивных нарушений, афа- тических расстройств, а также от недостаточного представления больного о поэтапных целях восстановления нарушенных функций.
Тревога и депрессия может явиться, по нашим представлениям, мишенью психологического воздействия, направленного на информирование больного о возможностях излечения и формирование положительной лечебной и жизненной перспективы.
Просветительская работа с больными, информирование больных всеми специалистами о причинах заболевания, возможностях восстановления и необходимости их собственного активного участия в процессе лечения может явиться профилактикой и коррекцией тревоги и депрессии у больных после инсульта, о чем свидетельствует ряд исследований [6, 8, 10, 16]. Партнерские отношения врача и больного способствуют вовлечению больного в лечебный процесс [6].
Дифференцированная и персонифицированная психологическая помощь, осуществляемая психологом, должна быть направлена на коррекцию неадекватных установок больных и формирование поэтапных целей восстановительного лечения [6, 10]. Особенности психотерапии неврологических больных заключаются в психологической поддержке, принятии болезни, постановке реальных целей, повышении мотивации, обучении способам совладания со стрессом, повышении самооценки [6].
Выводы
Ведущей эмоциональной реакцией на заболевание в реабилитационный период после инсульта является тревога, которая порождается отсутствием отчетливого представления больного о возможностях восстановления нарушенных функций, сопровождается беспомощностью, безнадежностью, аутичностью и депрессией, что препятствует активному включению в лечение.
Просветительская работа с больными, информирование больных всеми специалистами о причинах заболевания, возможностях восстановления и их собственного активного участия в процессе лечения может явиться одним из направлений профилактики и коррекции тревоги и депрессии у больных после инсульта.
Персонифицированная психологическая помощь, осуществляемая психологом должна быть направлена на коррекцию неадекватных установок больных и формирование поэтапных целей восстановительного лечения, на формирование положительной лечебной и жизненной перспективы.
Литература
Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации. - М. : Антидор, 2002. - 440 с.
Бельская Г.Н., Лукьянчикова Л.В. Качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2017. - Т. 13, №
- С. 51-57.
Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения. - М. : Изд-во «Березин Феликс Борисович», 2011. - 320 с.
Вербицкая С.В., Парфенов В.А., Решетников В.А. и др. Постинсультные когнитивные нарушения (результаты 5-летнего наблюдения) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 37-42. Б01: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2018-1-37-42.
Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы : рук-во для врачей. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 736 с.
Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Психологическая помощь в неврологии: монография. - Н. Новгород : Нижегород. гос. мед. академия, 2009. - 444 с.
Гусев Е.И., Боголепова А.И. Депрессивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. - М. : Медпрессинформ, 2017. - 208 с.
Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. - СПб. : Фолиант, 2004. - 304 с.
Ермакова Н.Г. Особенности личности больных с последствиями инсульта в условиях стационарной реабилитации // Известия Российского гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. № 11 (68): психолого-педагогические науки (психология, педагогика, теория и методика обучения). - СПб., 2008. - С. 32-42.
Ермакова Н.Г. Психотерапевтическая среда при реабилитации больных с последствиями инсульта - одна из форм терапии средой // Вестник ЮжноУральского гос. ун-та. Серия «Психология». - 2016. - Т. 9, № 2. - С. 45-59. DOI:10.14529/psy160206.
Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю. Беседа как интерактивный метод клиникопсихологической диагностики. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России : электрон. науч. журн. - 2011. - № 4. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 03.04.19).
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия / М.М. Кабанов. - СПб. : СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1998. - 255 с.
Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М. : Мед-пресс-информ, 2014. - 564 с.
Лифинцева А.А., Деркач Т.Д., Штолде Н. Феномен неопределенности как субъективный опыт пациента в ситуации болезни // Клиническая и специальная психология. - 2018. - Т. 7, № 1. - C. 1-12. doi: 10.17759/ psyclin.2018070101.
Логунов К.В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. - СПб., 1999. - 26 с.
Мальцев С.Ю., Михайлов В.А., Мазо Г.Э., Лукина Л.В. Постинсультная депрессия: диагностические трудности и терапевтические перспективы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2017. - № 4. - С. 13-17.
Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации // Consilium Medicum. - 2017. - Т. 19, № 2-1. - С. 8-13.
Михайлов В.А., Лукина Л.В., Балунов О.А. [и др.] Терапия непсихотических психических расстройств в практике невролога // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - № 4. - С. 100-105.
Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М. : МИА, 2012. - 288 с.
Смулевич А.Б. [и др.]. Лекции по психосоматике / под ред. акад. РАН А.Б. Смулевича. - М. : МИА, 2014. - 352 С.
Сторожаков Г.И., Шамрей В.К. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей / под ред. Г.И. Сто- рожакова, В.К. Шамрея. - СПб. : Спецлит, 2014. - 303 с.
Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А. Инсульт: оценка проблемні (15 лет спустя) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 11. - С. 5-14.
Сыромятников И.В. Психодиагностика. - М. : Академпроект. - 2005. -
639 с.
Barton J. Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives // In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology. - N.Y. : Oxf. Univ. press. 2012. - Р. 235248.
Bogousslavsky J.William Feinberg lecture 2002: Emotions, mood, and behavior after stroke // Stroke. - 2003. - Vol. 34, N 4. - P. 1046-1050.
Terrill B., Reblin A.L., Mac Kenzie M. [et al]. Development of a novel positive psychology-based intervention for couples post-stroke // Rehabilitation Psychology. - 2018. - Vol. 63, N 1. - Р. 43-54.
Thomas S.A., Lincoln, N.B. Predictors of emotional distress after stroke // Stroke. - 2008. - Vol. 39, N 4. - Р. 1240-1245.
References
Belova A.N., Shchepetova O.N. Shkaly, testy, oprosniki v meditsinskoy re- abilitatsii [Scale, Tests, Questionnaires in Medical Rehabilitation]. Moskva. 2002. 440 p. (In Russ.)
Belskaya G.N., Lukyanchikova L.V. Kachestvo zhizni, trevozhno- depressivnoe rasstrojstvo i kognitivnye funkcii na fone vosstanovitel'nogo lecheniya ishemicheskogo insul'ta [Quality of life, anxiety-depressive disorder and cognitive function in the context of rehabilitation treatment of ischemic stroke]. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2017. N 13 (1). 51-57. (In Russ.)
Berezin F.B., Miroshnikov M.P., Sokolova E.D. Metodika mnogostoronnego issledovaniya lichnosti. Struktura, osnovy' interpretacii, nekotory'e oblasti prime- neniya [Methods of multilateral research of personality. Structure, basics of interpretation, some applications]. Moskva. 2011. 320 p. (In Russ.)
Verbitskaya S.V., Parfenov V.A., Reshetnikov V.A. [et al.] Postinsul'tnye kognitivnye narusheniya (rezul'taty 5-letnego nablyudeniya) [Post-stroke cognitive impairment (results of a 5-year follow-up)]. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhoso- matika [Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics]. 2018. N 10 (1). Pp. 37-42. DOI: http://dx.doi.org/ 10.14412/2074-2711-2018-1-37-42 (In Russ.)
Golubev V.L.,Vejn A.M. Nevrologicheskie sindromy. Rukovodstvo dlja vrachej [Neurological Syndromes. Manual for Doctors]. Moskva. 2012. 736 p. (In Russ.)
Grigoreva V.N., Thostov A.Sh. Psihologicheskaya pomoshch v nevrologii [Psychological assistance in neurology]. N. Novgorod. 2009. 444 p. (In Russ.)