Автореферат: Оптимизация комплексного лечения обострения хронического воспаления придатков матки с использованием ТЭС-терапии

Адаптационные возможности организма пациенток изучались путем определения индекса функциональных изменений (ИФИ) по методу А.П. Берсеневой (1991), психическая адаптация - с использованием психодиагностического теста - ПДТ-25 на основе тестов ММРI и 16PF в компьютерной обработке А.Р. Кулмагамбетова, Л.Т. Ямпольского (1987). Функциональное состояние различных структур ЦНС изучали на основе электроэнцефалографии на электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр3» фирмы «Нейрософт» (Россия) по общепринятой методике. Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных групп сравнения осуществлялось на основе алгоритма интегральной оценки функционального состояния ВНС по Р.М. Баевскому и др. (1995). Оценку функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови проводили в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (г. Волгоград) по общепринятым методикам. Оценка качества жизни пациенток проводилась до лечения и через 6 месяцев после его окончания методом анкетирования на основе вопросника «Качество жизни женщин», разработанного в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (В.И.Кулаков и др., 1999). Комплексное обследование проводилось до и после лечения.

Пациенткам основной группы в лечебный комплекс была включена ТЭС-терапия аппаратом - электростимулятором импульсным биполярным «Трансаир-01» стационарным, разработанным в Центре ТЭС Института физиологии им. академика И.П.Павлова под руководством д.м.н., профессора, академика РАЕН В.П. Лебедева (регистрационное удостоверение №29/03051201/3809-02 от 29.04.2002г.), с учетом прилагаемых рекомендаций. На курс требовалось 7-8 процедур, по 30-40 минут каждая, силой тока до 2 мА (ежедневно). Каждая процедура проводилась на фоне прослушивания аудиокассеты с сеансом суггестивной мелотерапии.

Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica v.6.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнестических данных выявлено, что пик заболеваемости у больных с ОХВПМ приходился на возрастной интервал 26-30 лет, продолжительность заболевания составила от 1 до 5 лет. Большинство больных (70,01%) указали на раннее начало половой жизни (до 18 лет). Причем, у 30,00% больных половой дебют отмечен до 17 лет, у 13% - до 16 лет.

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у всех обследованных больных в группах сравнения. Первое место в структуре экстрагенитальной патологии занимали заболевания органов дыхания (91,33%) с преобладанием ОРВИ (68,67%), второе - болезни органов пищеварения (26,67%), среди них лидирующие - хронический гастрит и дуоденит (16,00%), третье место - заболевания мочеполовой системы (25,33%) (цистит, пиелонефрит). Частота экстрагенитальной патологии была практически одинаковой в группах сравнения, (р>0,05).

У 77,33% больных групп сравнения выявлены различные нарушения менструального цикла (НМЦ). Преобладали дисменорея (30,67%) и гиперполименорея (24,00%). Эти нарушения возникли у них, в среднем, через 3 года после перенесенного острого воспалительного процесса придатков матки с переходом в хронический с частыми обострениями. Сексуальные контакты с тремя и более партнерами в течение года, который предшествовал данному заболеванию, были у 70,67% пациенток. Все они начали половую жизнь до 18 лет. Надо отметить, что 55,33% женщин вообще не предохранялись от беременности, 22,00% - применяли ВМК более 5 лет и всего 14,00 % - барьерные методы контрацепции.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) выявлен более чем у половины больных групп сравнения. Роды были более чем у 50% обследованных женщин. Из них у 63,33% беременность, роды и пуэрперий протекали на фоне осложнений инфекционного характера. У 14,67% больных беременности в анамнезе отсутствовали. Им был поставлен диагноз «первичное бесплодие». Аборты в анамнезе (артифициальные, спонтанные) зарегистрированы почти у 40% женщин. Вторичным бесплодием страдали 21,33% больных. Среди гинекологических заболеваний у всех обследованных женщин в анамнезе выявлен хронический сальпингоофорит, а также заболевания шейки матки (90,00%) в виде цервицита и эрозии шейки матки. У 30,67% больных в анамнезе был неспецифический вагинит.

У всех пациенток групп сравнения в анамнезе имелась урогенитальная инфекция различного генеза. Среди больных преобладали женщины с дисбиозом влагалища (30,00%), а также перенесшие урогенитальную микоплазменную инфекцию (20,67%) и хламидиоз (18,67%).

При изучении факторов, способствовавших обострению заболевания, 47,33% женщин указали на физическую нагрузку и переутомление, 40,00% - на переохлаждение, 36,66% - на половые контакты с новым половым партнером, 32,67% - на перенесенную стрессовую ситуацию.

Таким образом, анализ анамнестических данных позволил выделить социальные, экстрагенитальные, поведенческие и генитальные факторы риска развития ХВПМ, создающие не только фон, на котором возникает воспалительный процесс в придатках матки, но и обусловливающие особенности его развития и течения в результате изменения защитных сил организма.

Проводя анализ характера жалоб, предъявляемых пациентками при первичном осмотре, отмечено, что боли внизу живота в области проекции придатков матки беспокоили всех обследованных пациенток (рис.1.).

У больных основной группы выраженность болевого синдрома до лечения составила, в среднем, 5,49?0,12 балла при максимальном его значении 9 баллов. Из них 53,85% пациенток жаловались на умеренную боль и 33,33% - на сильную боль. У больных группы сравнения выраженность болевого синдрома до лечения, установленного с помощью ВАШ, была аналогичной. Умеренная боль у пациенток групп сравнения была средней интенсивности и беспокоила их практически постоянно. Сильная боль у больных обеих групп характеризовалась особой остротой и являлась основной жалобой.

Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов, выявивших у большинства больных с ОХВПМ жалобы на боли умеренного характера (В.Н. Багин, 2008; А.Л. Бакулев и др., 2008; Н.А. Суворова, 2009; В.Н. Прилепская и др., 2010). Боли во время половых сношений отмечало большинство пациенток групп сравнения (70,09%). Эти больные также указывали на изменение либидо в сторону ослабления (32,75%) или отсутствия такового (12,72%).

Влагалищные выделения беспокоили 61,54% женщин основной группы и 59,72% больных группы сравнения (р>0,05). Причем, при исследовании вагинального содержимого в большинстве случаев патологическая флора не обнаружена. Это согласуется с данными ряда авторов (О.В. Макаров и др., 2007; Н.М. Подзолкова и др., 2009; Ю.В. Лобзин и др., 2010; Е.В. Уткин, 2010; M. Rees e.a., 2010), обнаруживших отсутствие патологической флоры при бактериологическом исследовании более чем в 40% случаев.

Жалобы на расстройство мочеиспускания предъявляли около 25% всех обследованных женщин.

Общее состояние больных групп сравнения при поступлении в стационар было удовлетворительным. В целом, у пациенток с ОХВПМ в обеих группах преобладала субфебрильная температура тела. Повышенная температура тела перед началом терапии была у 57,69% женщин основной группы и у 59,72% - в группе сравнения (р>0,05). В результате гинекологического обследования у 56,57% больных групп сравнения выявлены признаки экзо- и эндоцервицита. При бимануальном исследовании у большинства пациенток обеих групп (69,23% в основной группе и 76,39% в группе сравнения, р>0,05) были обнаружены уплотнение маточных труб и увеличение размеров придатков матки. При пальпации области придатков матки у всех пациенток групп сравнения отмечалась болезненность.

При УЗИ органов малого таза выявлены эхографические признаки хронического сальпингоофорита: наличие небольшого количества свободной жидкости в малом тазу (5-10 мл), увеличение размеров яичников более 8 смі, снижение эхогенности стромы, а также ее неоднородность.

Проанализировав клинические данные, можно сделать вывод о преобладании стертых, абортивных форм обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки, протекающих без выраженной температурной реакции, с явлениями цервицита и стойкого болевого синдрома.

Изменения периферической крови были выявлены у всех обследованных больных (табл.1.)

Таблица 1. Средние показатели общего анализа крови обследованных больных до лечения

Наиболее характерными изменениями в общем анализе крови больных обеих групп до лечения были незначительный лейкоцитоз, а также палочкоядерный сдвиг влево, зарегистрированный всего у 22,65% пациенток групп сравнения. Кроме того, у 20,18% больных было отмечено низкое содержание лимфоцитов, что явилось результатом длительно текущего воспалительного процесса в придатках матки и снижения иммунологической реактивности организма.

Более чем у половины больных при микроскопии мазка выявлены патологические изменения, характерные для дисбиоза влагалища (в 51% случаев обнаружены «ключевые клетки»), у 1/3 пациенток - признаки неспецифического вагинита, у 1/3 - кандидозный вульвовагинит.

При бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала у пациенток групп сравнения обнаружено преобладание ассоциированных возбудителей, среди которых сложно было выделить доминирующий. Чаще других у больных основной группы выявлялись Escherichia coli (28,21%), Pr. Vulgaris (19,23%) и Streptococcus Epidermidis (15,39%). В группе сравнения результаты были аналогичными (р>0,05) (табл.2.).

Таблица 2. Нозологические формы возбудителя ОХВПМ у обследованных больных

При исследовании микрофлоры цервикального канала методом ПЦР у больных с ОХВПМ были выявлены различные инфекционные агенты. По частоте встречаемости на первом месте в основной группе была Mycoplasma hominis (62,82%), на втором - Ureaplasma urealyticum (52,56%), на третьем - Chlamydia trachomatis (48,72%) и на четвертом месте - Gardnerella vaginalis (20,51%). В группе сравнения результаты были аналогичными (р>0,05).

Достоверных различий в составе микрофлоры цервикального канала у пациенток сравниваемых групп не выявлено (р>0,05). У большинства больных в обеих группах инфицированность носила смешанный характер, фактически представляя все возможные сочетания возбудителей. Наши данные о характере и частоте показателей микрофлоры при ОХВПМ согласуются с данными В.А. Лихачева, (2007); О.В. Макарова и др., (2007); Ю.В. Лобзина и др., (2009); А.Л. Тихомирова и др., (2009); В.Н. Прилепской и др., (2010), получивших при исследовании аналогичный полимикробиологический пейзаж у больных с ХВПМ.

С целью изучения динамики продукции ИЛ-8 при ОХВПМ оценивали его уровень в сыворотке крови больных при поступлении в стационар и при их выписке. В динамике лечения больных групп сравнения установлена связь между уровнем ИЛ-8 и количеством лейкоцитов в периферической крови. Так, у больных с выраженным лейкоцитозом (>10Ч 10⁹ /л) отсутствовали высокие значения показателя ИЛ-8 при максимальном его значении 10,1 пг/мл. Кроме того, нами было доказано, что активность иммунной системы при ОХВПМ определяет не только тяжесть данного заболевания, но и характер его течения в целом. Так, при анализе частоты обострений заболевания за предшествующий год выявлено, что более высокие уровни сывороточного ИЛ-8 до лечения были у женщин с редкими обострениями воспалительного процесса (<1 случая за год). При частых обострениях (> 3 случаев за предшествующий год) значения ИЛ-8 более 100 пг/мл (max 41,1 пг/мл) не обнаружены. У больных с редкими обострениями ХВПМ высокие уровни сывороточного ИЛ-8 регистрировались всего в 8,3% случаев.

Можно предположить, что более высокий лейкоцитоз (>10Ч 10⁹ /л) периферической крови и более тяжелое течение заболевания являются следствием низкой продукции сывороточного ИЛ-8 и, соответственно, результатом отсутствия активного привлечения лейкоцитов в ткани, что затрудняет разрешение воспалительного процесса в придатках матки.

Известно, что ХВПМ связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия (Н.А. Суворова, 2009). Следовательно, изучение состояния адаптационной системы больных с ОХВПМ путем определения ИФИ является актуальным. Результаты изучения ИФИ показали, что удовлетворительная адаптация и функциональное напряжение у пациенток групп сравнения до лечения наблюдались всего в 28,20% случаев. У большинства больных основной группы (71,79%) выявлено нарушение процессов адаптации в виде ее срыва (25,64%) и неудовлетворительной адаптации (46,15%). Соотношение частоты различных форм нарушений адаптации было аналогичным у пациенток групп сравнения (р>0,05). Это свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей у больных с ОХВПМ и низкой устойчивости их к стрессу.