Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала. Авторская концепция личностного потенциала предполагает его определение как габитус, но в отличие от habitus- понятия, используемого в медицине для обозначения телосложения, габитус, как определил его П. Бурдье - социальную структуру когнитивных и мотивационных систем, позволяющих действовать в социальном мире. По мнению диссертанта, следует согласиться с утверждением Л. С. Яковлева о социализации как процессе реализации личностного потенциала субъекта. Усвоения субъектом социальных установок, включающих социально сложившиеся отражение «реального мира» связано с состоянием когнитивных функций, в частности, с мышлением в качестве процесса, связывающего субъекта и общество в ходе взаимодействия (П. Бурдье). Диссертант останавливается на результатах собственного исследования, проведенного совместно с кафедрой нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета (проф. Л. Я. Лившиц), целью которого является изучение встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии, определяющей состояние когнитивных функций. Установлено, что инвалиды вследствие ишемической болезни сердца, одновременно страдают цереброваскулярной патологией (в 94% случаев - дисциркуляторной энцефалопатией), которая не только утяжеляет клинический прогноз, но может явиться причиной развития социальных ограничений. Имеющиеся у инвалидов, страдающих цереброваскулярной патологией, когнитивные расстройства (нарушения памяти, внимания, восприятия, мышления различной степени выраженности) обусловливают ограничения способности к обучению, общению, трудовой деятельности, определяют социальное поведение индивида.
В § 6 «Социальные потребности инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации» проведен анализ международных документов, устанавливающих равенство инвалидов в различных аспектах общественной жизни, обсуждение базовых положений медико-социальной реабилитации в России. Автор репрезентирует медико-социальную реабилитацию как проблему социализации инвалидов в условиях соматических и социальных ограничений, определяет основные направления медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения. Наряду с анализом немногочисленных исследований потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, автор ссылается на эмпирический материал собственных социологических исследований потребностей инвалидов трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения, в медико-социальной помощи. Результаты свидетельствуют об отсутствии специализированной кардиологической помощи в медицинской реабилитации большинства респондентов.
В § 7 «Профилактика инвалидности и совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения» осуществлен анализ концепции факторов риска, являющейся основой первичной профилактики болезней системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний. До настоящего времени модифицируемые факторы риска основных нозологий болезней системы кровообращения, коррекцию которых предполагают проводимые в различных странах, в том числе и в России, национальные программы, относятся, в основном, к соматическим. Недостаточная эффективность проводимой в стране профилактики инвалидности связана, по мнению диссертанта, с попыткой решения проблем в медицинском дискурсе.
Обсуждая инвалидность в терминах социализации, диссертант предполагает необходимость интегративного подхода к профилактике инвалидности. В работе обсуждаются проблемы разработанности в России медицинского аспекта медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, связанной с вторичной профилактикой инвалидности в единый процесс (Д. М. Аронов, П. Я. Довгалевский, Р. Г. Оганов, Е. И. Чазов). Автор указывает на существующие в практическом здравоохранении препятствия и меры, которые необходимо предпринимать по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в России (Р. Г. Оганов).
Диссертант проводит ретроспективный анализ тенденций профессиональной занятости инвалидов в России, отмечает отсутствие комплексной государственной программы профессиональной реабилитации инвалидов в современной России. Государство делегирует значительную часть ответственности за решение проблем занятости инвалидов работодателям, одновременно ограничивая объемы финансовой и налоговой поддержки на осуществление данной деятельности (Е, В. Белозерова).
Авторский анализ причин безработицы инвалидов вследствие болезней системы кровообращения показал, что при трудоустройстве инвалидов, наряду с психосоматическими барьерами, связанными с основным заболеванием - нестабильностью соматического состояния, прогрессированием основного заболевания, возникновением осложнений, существуют и социальные: низкая оплата труда, отсутствие шансов равного доступа к престижным и высокооплачиваемым рабочим местам, сокращение рабочих мест для инвалидов. Большинство рабочих мест, предлагаемых инвалидам по квотам, являются низкооплачиваемыми, не обеспечивающими прожиточный минимум, а условия труда не соответствуют состоянию здоровья, профессиональной подготовке и образованию инвалидов. Больным, страдающим болезнями системы кровообращения с установленной группой инвалидности, могут отказать в трудоустройстве из-за наличия инвалидности, возраста (старше 40 лет). Нередки случаи увольнения часто и длительно болеющих инвалидов. При сокращении производства в первую очередь увольняют больных с установленной группой инвалидности. Недостаточное предшествующее образование и когнитивные нарушения, выявленные у 95% респондентов, значительно усложняют переобучение инвалидов.
Для большинства респондентов, занятых физическим трудом, возникновение ограничений жизнедеятельности, связанных с болезнями системы кровообращения, предполагает потерю профессии, отсутствие многовариантности профессионального выбора, безработицу. Безработные инвалиды, как правило, охотно обращались в Государственную службу занятости. Демонстрируя низкую мотивацию к труду, они предполагали в основном не трудоустройство, а получение пособия по безработице.
Автор рассматривает основные принципы европейской политики в сфере занятости и проблемы занятости инвалидов в современном российском обществе. Определены требования к функционированию Государственной службы Медико-социальной реабилитации инвалидов в констексте современного понимания реабилитации инвалидов.
По мнению диссертанта, предоставляемые трудовым законодательством льготы и ограничения, связанные с рекомендациями Медико-социальной экспертизы при определении группы инвалидности значительно снижают шансы на трудоустройство инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения,. Неблагоприятные тенденции, отмеченные автором в функционировании Медико-социальной экспертизы, связанные с необъективной экспертной оценкой (недооценкой) тяжести состояния инвалида, несоответствием группы инвалидности соматическим и психосоциальным ресурсам, имеющимся у инвалидов, являются одной из причин их нерационального трудоустройства, снижает эффективность возрастной социализации и качество жизни.
В заключении автором представлены выводы и рекомендации, сформулированные в ходе исследования, определены перспективные направления социологического анализа социальных процессов в инвалидизации.
В приложении представлены вопросник и таблицы.
ВЫВОДЫ
1. Являясь одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности трудоспособного населения, занимая первое ранговое место в структуре первичной инвалидности (48,5% от общего числа) болезни системы кровообращения оказывают существенное влияние на состояние общественного здоровья современной России.
2. Инвалидизация - процесс социального функционирования лиц трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения, формируется при реализации соматических и социальных предикторов в различные ситуации болезни. Интегративная концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход к объяснению феномена инвалидности и созданию универсальной модели инвалидизации лиц, страдающих соматической патологией.
3. Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социально-экономический статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психо-эмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России.
4. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), дополняя объективную картину болезни, является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95%. Установленная в ходе исследования существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (p?0,05) позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности при введении оценки качества жизни в практику института Медико-социальной экспертизы. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения.
5. Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституциализации приводит к ухудшению состояния общественного здоровья, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи.
6. Дисфункции института Медико-социальной экспертизы определяет существующая практика установления группы инвалидности в соответствии с мнением эксперта, в некоторых случаях противоречащих положениям доказательной медицине. При проведении медико-социальной экспертизы не учитывается оценка качества жизни и характеристика личности, определяющая степень ограничения жизнедеятельности и способность к социальному функционированию инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения в разные ситуации болезни. Необъективная оценка (недооценка) тяжести состояния больного, страдающего сердечно-сосудистой патологией, при проведении медико-социальной экспертизы, является одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, утяжеления соматического состояния, нерационального трудоустройства, снижения качества жизни инвалидов.
7. Существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничения жизнедеятельности инвалидов в терминальной стадии ишемической болезни сердца. Облигатными предикторами инвалидизации больных, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, являются социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией. Найденные эмпирические доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, подтверждают основную гипотезу диссертационного исследования.
8. Социальное поведение субъекта в ситуации болезни определяется состоянием его личностного потенциала. Личностный потенциал инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, может быть эксплицирован как габитус - социальная структура когнитивных и мотивационных систем. Социализация инвалидов при болезнях системы кровообращения связана с состоянием когнитивных функций, в частности, с мышлением в качестве процесса, связывающего субъекта и социум в ходе интеракции.
9. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, у большинства из них (в 94% случаев) диагностируется дисциркуляторная энцефалопатия. Имеющиеся у инвалидов, страдающих цереброваскулярными болезнями, когнитивные расстройства различной степени выраженности определяют социальное поведение инвалидов и могут явиться причиной развития социальных ограничений у данной категории больных.
Для большинства инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с цереброваскулярной патологией, имеющихся среднее и неполное среднее образование и занятых до установления инвалидности физическим трудом, необходимость ограничения физической нагрузкой и потеря профессии связана с основным заболеванием. Для инвалидов с высшим образованием в нетерминальной стадии ишемической болезни сердца причиной ограничения способности к трудовой деятельности является не основное заболевание, а имеющиеся когнитивные нарушения. Цереброваскулярные расстройства, возникающие у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца, предполагают ограничения способности к переобучению, приобретению новой профессии, отсутствие многовариантности профессионального выбора, безработицу.