Автореферат: Медико-социологическая концептуализация феномена инвалидности при болезнях системы кровообращения

Установлена статистическая функциональная зависимость (р-0,05) числового показателя качества жизни от пола, возраста, уровня образования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения.

Рис. 1. Средние значения общего показателя "качество жизни", вычисленные для исследуемых категорий больных ишемической болезнью сердца

Примечание. Коды категорий данных приведены в таблице кодов.

Сопоставление уровня качества жизни с особенностью течения ишемической болезни сердца позволило выявить более низкие показатели у больных с повторным развитием инфаркта миокарда, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда впервые. Анализ составляющей качества жизни, характеризующей физическое состояние больного, подтверждает ее зависимость от выраженности сердечной недостаточности. Тяжесть ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертензии и осложнения основного заболевания оказывали менее заметное влияние на социально-психологический статус инвалида. Проведенный дисперсный анализ подтвердил существенность статистической зависимости (р-0,05) суммарного показателя качества жизни и его составляющих от клинических характеристик (наличие у больного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, выраженности хронической сердечной недостаточности).

Рис.2. Зависимость показателя "качество жизни" у больных ишемической болезнью сердца от клинических характеристик

Примечание. Обозначения клинических характеристик приведены в табл кодов.

Обозначения, принятые в рисунке 2

Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95%. В ходе исследования установлена существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (р-0,05), что позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности. Отмечена зависимость клинического прогноза от показателей, характеризующих качество жизни инвалида. Полученные автором результаты позволяют рассматривать качество жизни как самостоятельный и объективный многофакторный показатель состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения.

Репрезентируя особенности функционирования института медицинского обслуживания в России, в § 2 «Институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в России», автор обращается к традициям социального конструктивизма (П. Бергера, Т. Лукмана, их предшественников - М. Вебера, Э. Дюргейма) и исследованиям статусно - ролевых позиций в пределах социальной системы (М. Вебер, В. И. Ильин, Т. Парсонс, П. Сорокин).

Занимая особое место в социокультурном и экономическом контексте, институт медицинского обслуживания отражает функциональные связи, приоритеты и обязательства власти перед обществом.

В диссертационном исследовании рассмотрены современные модели организации медицинского обслуживания, отмечено сходство их функционирования, которое является следствие совершенствования медицинских технологий, повышения уровня требований и ожиданий населения в оказании ему квалифицированной и доступной медицинской помощи. Автор подчеркивает, что структурирование и функционирование системы медицинского обслуживания в социуме определяется ценностным контекстом здоровья.

Автор обращается к исследованиям Т. Парсонса в формировании понятия «роли больного», «роли болезни», «карьеры болезни», анализирует существующие модели взаимодействия врача и больного. Диссертант останавливается на определении статуса врача и больного как характеристики позиции субъекта (группы) в существующей социальной структуре, положения в социальном пространстве. Проводится анализ влияния социального статуса субъекта на соматическое здоровье, социальный статус больного (инвалида) оценивается диссертантом в дефиниции социальной мобильности.

При анализе функционирования института медицинского обслуживания автор использует набор четырех функций (AGIL), представленный Т. Парсонсом для характеристики социальной системы.

Адаптация - четкое распределение ролей участников взаимодействия, социальные роли деперсонифицированы, обеспечивая относительную устойчивость социального института. Специальная подготовка субъектов для выполнения ими профессиональных обязанностей, разделение труда и профессионализация выполняемых функций - целеполагание. Координация деятельности медицинских учреждений, использование средств бюджетного финансирования - интеграция. Регулярность, предсказуемость, стабильность, функционирование социальных связей - латентная функция (поддержание ценностного образца).

Дисфункции института медицинского обслуживания, одного из базовых социальных институтов, по мнению автора диссертационного исследования, являются следствием трансформации современного российского общества. Дезинтеграция в 90-е годы ХХ века существовавшей ранее системы здравоохранения, снижение государственной поддержки медицинских учреждений привели к уменьшению государственного контроля за качеством медицинской помощи и переходу медицины в сферу неформальной экономики (С. Шишкин). Происходящий процесс деинституализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, в обществе формируется социальное неравенство в получении квалифицированной медицинской помощи.

При обсуждении проблемы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в параграфе автор обращается к разработанным Всемирной Организацией Здравоохранения и другими международными организациями принципам равенства в доступности медицинской помощи. Социальные последствия проводимых в современной России реформ системы здравоохранения оцениваются в диссертационном исследовании через состояние здоровья населения. Кризис институциональных структур здравоохранения, изменение значения системы здравоохранения как одного из ведущих элементов социальной защиты населения, сокращение государственных расходов на здравоохранение ограничили доступность квалифицированной медицинской помощи. Для характеристики качества медицинской помощи, предоставляемой в государственных медицинских учреждениях, диссертант приводит результаты социологических опросов (В. Э. Бойков, Г. Н. Котова, Московский центр Карнеги, А. В. Решетников) констатирующих, что за последние годы большинство населения страны не удовлетворено уровнем медицинской помощи, предоставляемой в государственной системе медицинского обслуживания.

В диссертационном исследовании обсуждается существующая в России практика предоставления медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами (С. Дж. Тиллингаст), в основе которых лежат клинические представления о некой «достаточности» параметров этой помощи при конкретном заболевании. При оказании медицинской помощи врачи ориентируются не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих стандартов наказуемо.

Одной из актуальных проблем медицинского обслуживания в современной России, по мнению диссертанта, является защита прав пациента при оказании медицинской помощи в связи с отсутствием закона о правах пациента в Российской Федерации, отсутствие механизмов внесудебного разрешения конфликтов и споров при оказании пациенту некачественной медицинской помощи и врачебных ошибках.

В § 3 «Тенденции в функционировании института Медико-социальной экспертизы» диссертант останавливается на характеристике функционирования института Медико-социальной экспертизы, имеющего в России особый статус. Как и в прежние годы, установление группы инвалидности строится на мнении экспертов и может противоречить доказательной медицине. Результаты проведенного автором исследования свидетельствуют, что в отличие от существующих в настоящее время представлений, функциональные нарушения, выявляемые у инвалидов, не всегда соответствуют тяжести принятых в экспертной практике ограничений жизнедеятельности, а качество жизни и особенности личности больного, определяющие способность к социализации в различные ситуации болезни, вовсе не учитываются при проведении медико-социальной экспертизы. Достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии заболевания.

В некоторых случаях экспертных решений очевидны недостаточные профессиональные знания эксперта, что в сочетании с субъективизмом в принятии решений и отсутствием внешнего контроля может служить причиной недостоверной оценки тяжести состояния больного, создает ситуацию власти и дополнительных возможностей у врача-эксперта.

В § 4 «Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения» проводится анализ социальных рисков, возникающих под воздействием политических, социально-экономических, социокультурных процессов, идущих в современном российском обществе, их комплексного влияния на состояние общественного здоровья. Совокупность дискурсивных практик в различные временные периоды формировали категорию инвалидности и определяли содержание социальной политики в отношении инвалидов. Экспликация механизмов конструирования существующих в современном научном дискурсе парадигм инвалидности проводится в исследованиях Е. Р. Ярской-Смирновой, Е. А. Тарасенко, Р. Фассингера, И. Финкенлштейна, Х. Хана и др.

В исследовании рассмотрены классификации групп факторов, способствующих возникновению инвалидности, приводится сравнительный анализ факторов, предопределяющих инвалидность при болезнях системы кровообращения (Л. Е. Кузьмишин, В. И. Поваров, И. А. Трифонова). По мнению диссертанта, представленные классификации определяют факторы риска инвалидности в связи с существующей практикой идентификации инвалидности с болезнью. Автор репрезентирует инвалидность как отклонение от стандартов возрастной социализации из-за нарушений освоения возрастных статусов, в результате возникает смена социальной идентичности, стремление занять предписанный статус инвалида.

С 1999 года автором проводилось исследование по изучению предикторов инвалидизации больных трудоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, занимающей первое ранговое место в структуре инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения в Саратовской области. Инвалиды, включенные в исследование, страдали постинфарктной стенокардией III-IV функционального класса, определяемого согласно критериям ВОЗ и Канадской классификации кардиологов (1979 г.).

Сердечная недостаточность является одним из основных соматических предикторов инвалидизации при болезнях системы кровообращения. Не вызывает сомнения, что у инвалидов, страдающих хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA), существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе ограничение способности к трудовой деятельности. В результате возникает смена социальной идентичности, неэффективность возрастной социализации, потребность в предписанном статусе инвалида. При хронической сердечной недостаточности II-III функционального класса по NYHA, в ходе исследования было установлено отсутствие корреляции тяжести клинических предикторов инвалидизации (сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии) данной категории больных и трудовой занятости - фактора эффективной возрастной социализации инвалидов. Результаты позволили подтвердить гипотезу диссертационного исследования об отсутствии облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения. Облигатными, по мнению автора, являются социальные и личностные характеристики больного, обусловленные преморбидным, коморбидным состояниями в ситуации болезни, а также ресурсы, предоставляемые социумом для социализации инвалидов.

В настоящее время инновационными являются исследования личностного потенциала субъекта, конструирующего жизнедеятельность личности в социальном пространстве, определенный социальный образ, индивидуальный стиль и качество жизни (Р. М. Войтенко, Л. А. Фиглин, Л. С. Яковлев). Эти исследования предопределили формирование авторской концепции личностного потенциала инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, позволяющей рассматривать социализацию как процесс реализации личностного потенциала (Л. С. Яковлев).

§ 5 «Личностный потенциал и его влияние на структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца». Среди многих характеристик личности основной для диссертанта при обсуждении проблем социализации и формирования инвалидности является конституционализм-инвайронментализм. В современных теориях социологии и социальной психологии автор находит подтверждение репрезентации социального поведения субъекта и способ социализации как результата взаимодействия личности и социальной среды. Диссертанта привлекают идеи представлений феноменологической традиции А. Адлера, П. Бергера, Т. Лукмана, А. Шюца, подчеркивающих социальные детерминанты личности, социальный контекст поведения субъекта. Исследовательские перспективы автора построены на экспликации процесса социализации как взаимодействия индивида в ситуации болезни с системами действующих ценностей, норм, институтами и агентами социализации. В исследовании социализация эксплицируется в контексте реализации личностного потенциала, развития субъекта во взаимодействии с окружающим его миром (Л. С. Яковлев).