Автореферат: Медико-социологическая концептуализация феномена инвалидности при болезнях системы кровообращения

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатных работы общим объемом 34,36 п.л., из них две авторские монографии.

Структура диссертации включает введение, три главы (девять параграфов), заключение, библиографию и приложение, содержащее таблицы, рисунки и диаграммы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, анализируется степень ее разработанности в современной медицинской, социологической литературе и литературе по медицинской антропологии, определяются объект и предмет исследования, формируется гипотеза, ставятся цели и задачи исследования, определяется теоретико-методологическая основа, раскрывается новизна и практическая значимость работы, формируются положения, выносимые на защиту.

Первая глава «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа. В § 1 «Современные тенденции в состоянии здоровья населения России» осуществлен анализ динамики основных социально-демографических детерминант общественного здоровья в современной России. Автор характеризует периоды в ХХ столетии, отражающие особенности заболеваемости населения. Особое внимание диссертанта направлено на исследование динамики заболеваемости в трех нозологических группах из класса болезней системы кровообращения: ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и артериальной гипертензии, основное влияние на частоту которых оказывают возрастной состав популяции, распространенность факторов риска и качество организации медико-социальной помощи. Отмечая тенденции смертности трудоспособного населения и регистрацию подъема уровня смертности практически по всем классам болезней в современной России, автор исследует специфику демографической ситуации в стране.

В работе проводится анализ смертности по основным классам болезней и связанной с ней средней продолжительности жизни, как важнейших критериев здоровья населения. Отмечено существенное возрастание показателей смертности по причинам класса болезней системы кровообращения, преимущественно за счет острого коронарного синдрома и инсульта. Стремительность повышения показателей смертности по ряду классов и отдельных причин объясняет возникновение феномена «замещения» патологии, выразившегося в снижении смертности, прежде всего в трудоспособных возрастных группах от хронических неинфекционных заболеваний, преждевременной гибели населения от насильственных и других причин. Анализируя статистику смертности по отдельным классам причин, диссертант определяет ее региональные особенности не только спецификой состояния здоровья населения и организацией оказания медицинской помощи, но и методическими подходами к выделению основной причины смерти. Характеризуя показатели инвалидизации населения в Российской Федерации, диссертант исследует причины роста числа впервые признанных инвалидами, отмечает закономерности при анализе структуры первичной инвалидности. В работе проводится сопоставление уровня и структуры инвалидности по основным классам причин в Российской Федерации и Саратовской области.

В § 2 «Социальные риски болезней системы кровообращения» хронические неинфекционные заболевания рассматриваются диссертантом как социальные продукты, а этиология заболеваний - в контексте психосоматической и социальной патологии. Научная традиция исследований социальной детерминированности общественного здоровья существует с конца XIX века (Э. Дюркгейм, К. Маркс, Г. Мэйо, Ф Энгельс,). Однако еще в XVII века В. Петти предпринял попытку изучения социальных факторов здоровья.

В современной науке категория общественного здоровья формируется как интегративный показатель уровня и качества жизни населения, динамические показатели общественного здоровья позволяют судить о суммарном воздействии на человека социально-экономических, экологических, демографических изменений и оценивать общий характер этих изменений (Н. Давыдова, Э. Джирвинг, Т. Заславская, Т. Малеева, Т. Тульчинский, Г. Штайнкамп, Э. Экхольм). Проведенный автором обзор социологических исследований в области социальных проблем общественного здоровья позволяет предположить, что программы охраны здоровья, профилактики заболеваний оказываются неэффективными вследствие отсутствия интегральной модели качественного состояния населения, которая может быть представлена в концепции социального здоровья и понятия социальной безопасности (В. Н. Ярская).

В работе показано, что этиология «болезней цивилизации» включенных в группу хронических неинфекционных заболеваний, при наличии многих модифицируемых факторов, способствующих их возникновению и прогрессированию, очень сложна. Возникновение «болезней цивилизации» объясняется изменением медико-экологических стандартов образа жизни, неблагоприятным влиянием социальных факторов на здоровье (А. Д. Адо, Е. М. Тареев, Г. И. Царегородцев, Е. И. Чазов). Рассматривается влияние на здоровье составляющих социально-экономического статуса: образования, рода занятий и уровня доходов, определяющих образ и условия жизни разных слоев населения.

В исследовании анализируется влияние социально-экономической дифференциации на общественное здоровье. Определяя различия в жизненных стандартах, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность непосредственно влияют на здоровье населения, в первую очередь, на показатели смертности.

Не вызывает сомнения, что состояние здравоохранения ответственно за более высокий уровень заболеваемости представителей нижних социальных слоев. Однако значительные различия в состоянии здоровья социальных слоев отмечены и в тех странах, где отсутствуют социоэкономические барьеры в доступности медицинского обслуживания.

Факторы социокультурного характера, наряду с экономическими, экологическими, природно-климатическими условиями жизни, определяют общую ситуацию в области смертности и влияют на дифференциацию в смертности различных групп населения. В работе приводятся данные социологических и клинических исследований уровня здоровья и риска развития болезней системы кровообращения трудоспособного населения. Среди исследований, посвященных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, автор останавливается на работах, рассматривающих механизмы реализации влияния психосоциальных факторов. Приводится анализ крупных эпидемиологических исследований, в которых изучался эмоциональный стресс, связанный с дезаптацией в профессиональной сфере (Ф. Линдхард, Дж. Матиассон, А. Розендрен, С. Сьеграйст, А. Тсутсуми, Дж. Хэлгвист). Исследования утвердительно отвечают на вопрос об ассоциации хронического профессионального стресса и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Условия профессиональной деятельности, создающие эмоциональное напряжение, могут приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям, как у мужчин, так и у женщин. В качестве основного стресс-фактора выделено сочетание большой рабочей нагрузки и переживания недостаточной социальной поддержки.

Автор ссылается на исследования взаимосвязи риска болезней системы кровообращения и социальными характеристиками - принадлежностью к определенному социальному классу, уровнем образования, родом занятий, уровнем доходов и социальной активности, отношением субъектов к своему здоровью (Е. Бруннер, Л. Вилхельмсен, Д. Гольдберг, Е. Ераст, Г. Каплан, М. Мармот).

Приведенные в работе исследования подтверждают связь личностных диспозиций с состоянием здоровья. Этиологический подход предполагает наличие специфичности заболеваний для субъектов с определенными личностными характеристиками. Личность является каузальным фактором возникновения болезней. Этот подход используется в исследованиях роли личности в этиологии сердечно-сосудистых заболеваний (Т. Дембровски, И. Ганелина, П. Коста, Д. Крани, Т. Липчанская, Ф. Ранкор, Р. Сандерман). Если ранее наиболее надежными прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний считались различные компоненты модели поведения типа А, то более поздние исследования признают, что негативные эмоциональные реакции, гнев, враждебность, а также неуживчивость и личностная включенность тесно ассоциируются с предрасположенностью болезням системы кровообращения.

Диссертант обращается к исследованиям отечественных и зарубежных авторов, в ходе которых получены доказательства связи психоэмоциональных факторов с последующим развитием сердечно-сосудистых заболеваний, способности преодоления стресса и стиля преодоления в связи с типом индивидуальных особенностей и когнитивных возможностей личности (В. Буш, И. Ганелина, К. Дэвидсон, Н. Незнамова, А. Л. Сыркин, М. Фрейдман). Автор отмечает тенденции увеличения заболеваемости и смертности при болезнях системы кровообращения вследствие повышения уровня стресса, увеличение числа тревожных и депрессивных расстройств. Являясь самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, депрессия ассоциируется с тяжелым течением высокой частотой острых коронарных инцидентов, высокой инвалидизацией и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Во второй главе «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается применение конкретных методов социологии медицины. В исследование включены 1558 инвалидов вследствие болезней системы кровообращения трудоспособного возраста, прошедших медико-социальную экспертизу в кардиологическом бюро Медико-социальной экспертизы Саратовской области с установленной II и III группой инвалидности. Постановке диагноза при направлении больных на медико-социальную экспертизу предшествовало обследование больных в стационарах г. Саратова, включавшее комплекс клинических, инструментальных (электрокардиография, эхокардиография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, холтеровское мониторирование), лабораторных методов исследования, проведение нагрузочных тестов (велоэргометрия). Применялось также психодиагностическое обследование с использованием нейропсихологических тестов (методика заучивания 10 слов, тест Шульте). Качество жизни инвалидов определялось по Миннесотскому оппроснику.

Лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное диссертантом в течение 1994-2006 годов включает контент-анализ медицинской документации, анкетирование. Дифференцированный характер материала исследования предполагал проведение локальных исследований в соответствии с конкретной задачей работы.

В диссертационном исследовании использованы методы системного, структурно-функционального, многофакторного анализа, анализ документальных источников.

Третья глава «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена экспликации процессов формирования инвалидности в трудоспособном возрасте и репрезентации авторской интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения.

В § 1 «Современная концепция качества жизни, релевантного здоровью» автор обращается к современным исследованиям качества жизни - интегративного показателя жизнедеятельности субъекта и социума (С. А. Айвазян, Д. Джонстон, О. Г. Дмитриева, В. А. Егоров, Л. А. Фиглин, Дж. Форрестер). Очевидно изменение содержания клинической медицины в связи с введением в нее понятия «качество жизни». И, прежде всего это связано с возрастанием значения отношения самого пациента к болезни. Происходит гуманизация клинической практики, жалобы больного перестают играть вспомогательную роль, но учитываются как важнейший самостоятельный элемент в контексте истории болезни. Рассматривается возможность составления полной и объективной картины болезни, связанного с включением качества жизни, релевантного здоровью, в традиционное медицинское заключение. Однако до настоящего времени состояние больных, страдающих болезнями системы кровообращения, при проведении медико-социальной экспертизы оценивается без учета их качества жизни.

В работе отмечены возможности метода оценки качества жизни в медицине, выделены основные признаки, характерные для концепции качества жизни, релевантного здоровью (Д. М. Аронов, В. П. Зайцев, Т. И. Ионова, И. Кайнд, А. А. Новик, А. Л. Сыркин и др.).

Болезни системы кровообращения были одной из первых в России групп заболеваний, в которой проводились исследований качества жизни пациентов, влияние на него болезни и проводимого лечения. Репрезентация междисциплинарных исследований качества жизни дополняется авторской оценкой качества жизни, определяемого состоянием здоровья инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

С 1998 года впервые в практике медико-социальной экспертизы автором проводились многолетние исследования качества жизни, релевантного здоровью, лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, с установленной группой инвалидности.

Таблица кодов показателей